A Gliburida não Deve ser Considerada como um Tratamento de Primeira Linha para Diabetes Gestacional

Nova pesquisa sugere que a gliburida sulfoniluréia oral não deve ser considerada como um tratamento de primeira linha para Diabetes gestacional, sugere nova pesquisa.

Resultados do primeiro estudo randomizado para comparar os resultados neonatais de mulheres com Diabetes gestacional tratados com glibenclamida oral versus insulina subcutânea foram publicados on-line em 01 de maio no JAMA por Marie-Victoire Sénat, MD, PhD, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre, França e colegas.

O estudo, projetado para demonstrar a não inferioridade, “não conseguiu mostrar que o uso de gliburida em comparação com a insulina subcutânea não resulta em uma maior frequência de complicações perinatais. Esses achados não justificam o uso da glibenclamida como tratamento de primeira linha”. Os colegas escrevem.

No entanto, os autores também apontam que os resultados sugerem o aumento das complicações perinatais com glibenclamose – macrossomia, hipoglicemia neonatal e hiperbilirrubinemia – podem não ser superiores a 10,5% em comparação com a insulina, e que o risco deve ser equilibrado com facilidade de uso e satisfação do paciente com glibenclamida.

“Em situações clínicas em que um agente oral pode ser necessário, as mães, informadas por seus médicos, seriam tomadores de decisão apropriados com base em sua própria ponderação de benefícios e riscos”.

Mas em um editorial anexo, o obstetra-ginecologista Donald R. Coustan, MD, da Brown University, em Jamestown, Rhode Island, e a endocrinologista Linda Barbour, do Hospital da Universidade do Colorado, Aurora, observam outra preocupação, o fato de poucos dados estarem disponíveis. sobre os efeitos a longo prazo da glibenclamida no feto.

“Se os níveis de glibenclamida são altos o suficiente para estimular a insulina fetal ou se a exposição do pâncreas fetal a um secretagogo de insulina durante estágios críticos de desenvolvimento seria prejudicial ou útil, não se sabe”, escrevem eles.

Dado o possível aumento do risco de complicação perinatal em 10,5%, Coustan e Barbour concluem:

“O uso de glibenclamida pode ser mais apropriado quando as injeções de insulina não são aceitáveis ou práticas. Quando glibenclamida ou outros agentes orais que atravessam a placenta são prescritos para gestantes, preocupações sobre a equivalência em resultados perinatais e questões não respondidas sobre os efeitos a longo prazo sobre os filhos devem ser discutidos francamente”.

Tanto a American Diabetes Association quanto a American College of Obstetricians recomendam apenas a insulina como tratamento de diabetes gestacional de primeira linha, e é o único medicamento gestacional para Diabetes aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA. No entanto, o uso de glibenclamida no diabetes gestacional tornou-se comum nos Estados Unidos (mas não na Europa).

Não Inferioridade Não Comprovada

O estudo incluiu 914 mulheres com diabetes gestacional que necessitaram de tratamento farmacológico após 10 dias de tratamento dietético randomizado para glibenclamida ou insulina.

O gliburide foi iniciado em 2,5 mg/dia e pode ser aumentado em 2,5 mg, se necessário, 4 dias depois, e em 5 mg a cada 4 dias, até um máximo de 20 mg/dia. A dose inicial para insulina foi de 4 a 20 UI de insulina de ação curta e intermediária ou longa, administrada 1 a 4 vezes ao dia, com ajustes de acordo com os níveis de glicose no sangue auto-mensurados.

O desfecho primário foi um composto de macrossomia, hipoglicemia neonatal e hiperbilirrubinemia, com a margem de não inferioridade estabelecida em 7% com base em um intervalo de confiança unilateral de 97,5% (IC).

Esse resultado ocorreu em 27,6% do grupo gliburida e em 23,4% do grupo insulina. A diferença de 4,2% deu um IC de 97,5% unilateral de −∞ para 10,5% (P=0,19), com o limite de confiança superior excedendo a margem de não inferioridade de 7%. Os resultados foram semelhantes após o ajuste para multiparidade e idade gestacional no tratamento (4,4% de diferença; IC de 97,5% unilateral, −∞ para 10,5%; P=.20).

Hipoglicemia representou a maior parte da diferença, ocorrendo em 45% dos recém-nascidos no grupo gliburida versus 32% com insulina (P=0,02).

Não houve mortes perinatais no grupo gliburida e duas com insulina (morte uterina inexplicada e interrupção médica devido a anomalias cerebrais graves).

As taxas de admissão em cuidados intensivos neonatais não diferiram, nem houve diferenças significativas entre grupos na lesão ao nascimento, índice ponderal, nível de pH inferior a 7, níveis de lactato ou síndrome do desconforto respiratório.

O controle da glicemia materna durante a gestação foi significativamente melhor no grupo gliburida, com 71,7% versus 63,2% com insulina alcançando menos de 20% dos valores de jejum de 95 mg/dL ou maior (P=0,003) e 57,8% versus 49,3% respectivamente, alcançando menos de 20% de valores pós-prandiais superiores a 120 mg/dL (P=0,051).

No entanto, episódios hipoglicêmicos maternos (<60 mg/dL) foram 25,3% mais freqüentes no grupo gliburida (P<0,001).

Não houve diferenças significativas no modo de parto, parto prematuro ou trauma perineal.

Dos 68,5% que completaram um questionário de satisfação durante a sua maternidade, 78,7% do grupo gliburida disseram que escolheriam o tratamento novamente para uma gravidez subsequente, contra apenas 19,9% daqueles tratados com insulina (P<0,001).

A Dosagem de Glicureto foi Correta?

Uma pergunta de Coustan e Barbour é se a glibenclamida foi dosada corretamente no estudo, citando dados farmacocinéticos sugerindo que a droga pode ser sub-administrada na gravidez, dada uma depuração mais rápida.

Eles apontam que a glibenclamida deve ser administrada 1 hora antes das refeições porque seu efeito máximo é de 3 a 4 horas após a ingestão, mas os autores do estudo não fornecem informações sobre o momento da administração da glibenclamida em relação às refeições ou quão alta a glicurida média do paciente dose foi titulada.

Os editorialistas concluem: “A falta de demonstração de não inferioridade não significa que a glibenclamida seja inferior à insulina. No entanto, dado que este grupo colaborativo determinou se resultados adversos atribuídos à glibenclamida em outros estudos menores ou menos rigorosos e revisões sistemáticas poderiam ser invalidados por um ensaio clínico randomizado maior, as desvantagens anteriormente propostas de glibenclamida não foram refutadas”.

Sénat, Coustan e Barbour não relataram relações financeiras relevantes.

JAMA Publicado online em 1 de maio de 2018. Resumo, Editorial.

Fonte: Medscape, por Miriam E. Tucker – 1º de maio de 2018.