Benefícios da Pioglitazona em Pacientes com Pré-diabetes que Tiveram AVC

A pioglitazona demonstrou ser eficaz na prevenção secundária em doentes com AVC e pré-diabetes, de acordo com uma análise post hoc do estudo IRIS.

De acordo com um artigo de revisão de WN Kernan, et al, publicado no Journal of Neurology, a resistência à insulina tem sido associada a um aumento de 60% a 160% no risco de acidente vascular cerebral em pacientes que não têm diabetes. A resistência à insulina está presente na maioria dos pacientes com Diabetes Tipo 2. É também comum entre pessoas idosas, certos grupos étnicos e pessoas com hipertensão, obesidade, descondicionamento físico e doença vascular. A resistência à insulina pode ser um fator de risco prevalente para o acidente vascular cerebral. Novas drogas podem reduzir com segurança a resistência à insulina e podem ter um papel na prevenção do AVC.

A análise post hoc do ensaio clínico multicêntrico randomizado IRIS foi realizado de junho a setembro de 2018 e publicado on-line em 7 de fevereiro de 2019 na neurologia do JAMA. O objetivo foi analisar os efeitos da pioglitazona em pacientes que seguiram seus regimes de medicação, bem como a intenção de tratar os efeitos da pioglitazona em pacientes com pré-diabetes no estudo IRIS.

Para auxiliar na tradução dos resultados do estudo IRIS para a prática no mundo real, o pré-diabetes foi definido pelos critérios da American Diabetes Association como tendo nível de hemoglobina A1c de 5,7% a 6,4% ou glicemia de jejum de 100 mg/dL a 125 mg/dL. Além disso, a manutenção de um regime foi definida como tomando 80% ou mais da dose do protocolo ao longo da duração do estudo. O desfecho primário foi AVC recorrente ou IM. Os desfechos secundários incluíram acidente vascular cerebral, síndrome coronariana aguda, AVC/IM/hospitalização por insuficiência cardíaca e progressão para Diabetes.

Pelo critério da American Diabetes Association, havia 2.885 participantes com pré-diabetes que foram incluídos na análise. Os participantes com pré-diabetes tiveram níveis mais elevados de HbA1c glicosilada do que aqueles sem pré-diabetes e maiores escores de homeostase -IR, este último indicando maior resistência à insulina. A pioglitazona reduziu o AVC/IAM em 40%, o AVC em 33%, a síndrome coronariana aguda em 52% e o diabetes de início recente em 80% durante um acompanhamento médio de 4,8 anos. Resultados de intenção de tratar também mostraram redução significativa de eventos, mas em menor grau. Esses achados foram observados apesar da maior proporção de homens e fumantes, maior pressão arterial diastólica e menores níveis de lipoproteína de alta densidade entre os indivíduos que seguiram seu regime de medicação e foram designados para receber pioglitazona.

Houve uma redução não significativa na mortalidade geral, câncer e hospitalização, um ligeiro aumento nas fraturas ósseas graves e um aumento no ganho de peso e edema.

O benefício da pioglitazona continuou a aumentar com o tempo, sugerindo que benefícios ainda maiores poderiam ter sido demonstrados com maior tempo de seguimento. Algum ou muito disto pode ter sido devido à prevenção do Diabetes ao longo do tempo.

O estudo concluiu que a pioglitazona parece reduzir o risco de AVC recorrente ou infarto do miocárdio recorrente, síndrome coronariana aguda e Diabetes em pacientes com resistência à insulina e AVC/ataque isquêmico transitório/pré-diabetes, particularmente em indivíduos que aderiram à terapia. Esses benefícios parecem compensar os riscos de fratura e retenção de fluidos.

Em uma revisão sistemática e meta-análise de três ensaios clínicos randomizados com 4.980 participantes por M. Lee, et al descobriram que o uso de pioglitazona em pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral e têm resistência à insulina, pré-diabetes e Diabetes Mellitus foi associado com menor risco de AVC recorrente e futuros eventos vasculares maiores. Não houve evidência de efeito na mortalidade por todas as causas e insuficiência cardíaca.

Embora esta meta-análise não mostre evidência de efeito na mortalidade por todas as causas e insuficiência cardíaca e tenha efeitos promissores como tratamento de prevenção secundária, a pioglitazona ainda não está aprovada como tratamento secundário de prevenção de AVC.

Pontos Relevantes:

• A pioglitazona parece reduzir o risco de AVC recorrente ou infarto do miocárdio recorrente, síndrome coronariana aguda e Diabetes em pacientes com resistência à insulina e AVC/ataque isquêmico transitório/ pré-diabetes, particularmente em indivíduos que aderiram à terapia.
• Estudos recentes mostraram que estes benefícios parecem compensar os riscos de fratura e retenção de líquidos e que não há evidência de um efeito na mortalidade por todas as causas e na insuficiência cardíaca.
• A pioglitazona ainda não está aprovada como tratamento secundário de prevenção do AVC e são necessários estudos adicionais que a apoiem.

Referências:

Spence JD, Viscoli CM, Inzucchi SE, Dearborn-Tomazos J, Ford GA, Gorman M, Furie KL, Lovejoy AM, Young LH, Kernan WN; IRIS Investigators. Pioglitazone Therapy in Patients With Stroke and Prediabetes: A Post Hoc Analysis of the IRIS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019 Feb 7.

Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata DM, Horwitz RI. Insulin resistance and risk for stroke. Neurology. 2002 Sep 24;59(6):809-15.

Lee M, Saver JL, Liao HW, Lin CH, Ovbiagele B. Pioglitazone for Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2017 Feb;48(2):388-393.

Fonte: Diabetes in control, 5 de março de 2019.
Editor: Steve Freed, R.PH., CDE.
Autor: Dahlia Elimairi, Estudante de Pharm D, Escola de Farmácia da UC Denver Skaggs.