Cirurgia Bariátrica em Obesos com Diabetes Tipo 1: Prós e Contras

Novas pesquisas revelam que ; pacientes obesos, de meia-idade com diabetes tipo 1 que fizeram a cirurgia de derivação gástrica tiveram menores índices de morte de origem cardiovascular e por acidente vascular cerebral (AVC), porém, maiores índices de cetoacidose diabética (CAD) do que os pacientes com o mesmo perfil que não fizeram a cirurgia.

Este é o maior e mais longo estudo sobre a cirurgia bariátrica no diabetes tipo 1, com quase 400 pares de caso-controle e um acompanhamento médio de quase cinco anos, disse a Dra. Gudrun Höskuldsdottir, médica do Sahlgrenska Universitetssjukhuset, na Suécia, que apresentou as conclusões em uma sessão da reunião anual da European Association for the Study of Diabetes (EASD) .

Mas ainda restam questões a serem esclarecidas. Como as células beta dos pacientes com diabetes tipo 1 não funcionam, eles não podem esperar a remissão do diabetes após a cirurgia bariátrica (ao contrário dos pacientes com diabetes tipo 2), mas a operação pode ajudá-los a manter o controle glicêmico com menos insulina.

De acordo com Dra. Gudrun, o atual estudo “expande de forma significativa as pesquisas anteriores” com pacientes obesos com diabetes tipo 1, e sugere “benefícios potencialmente importantes da cirurgia de derivação gástrica em relação aos eventos cardiovasculares e às mortes de origem cardiovascular”.

“Mas, ao mesmo tempo, há mais risco de eventos hiperglicêmicos graves que precisam ser levados a sério”, avisou a médica, observando que quatro pacientes do grupo da cirurgia evoluíram para óbito após um coma diabético (em comparação com um paciente do grupo de controle).

Por isso, é importante avaliar a cirurgia bariátrica caso a caso para os pacientes com diabetes tipo 1, reforçou a pesquisadora ao Medscape.

Além disso, para os pacientes que podem usar tecnologias como a monitorização contínua de glicemia (MCG), por exemplo, pode ser mais fácil evitar a cetoacidose diabética após a cirurgia bariátrica.

Episódios de hipoglicemia grave também foram mais comuns no grupo da cirurgia do que no grupo de controle, mas não tão significativos.

O codiretor da sessão, Dr. Nils Wierup, Ph.D., da Lunds universitet, na Suécia, disse ao Medscape que a coorte é uma das maiores amostras de pacientes obesos com diabetes tipo 1, e que “suas informações sobre hipoglicemia e hiperglicemia são muito importantes”, ao avaliar se um paciente pode ser candidato à cirurgia bariátrica.

A Dra. Gudrun observou que, embora as diretrizes do Standards of Medical Care in Diabetes da American Diabetes Association (ADA) recomendem e discutam a cirurgia bariátrica (metabólica) para determinados pacientes com diabetes tipo 2, eles também afirmam que “a cirurgia metabólica demonstrou melhorar o perfil metabólico dos pacientes com obesidade mórbida e diabetes tipo 1, e que a determinação do papel da cirurgia metabólica para esses pacientes exigirá mais estudos maiores”.

“Creio que a maioria de nós”, disse a pesquisadora à audiência, “se sentiria à vontade para conversar sobre o tratamento cirúrgico da obesidade com nossos pacientes com diabetes tipo 2”.

Na Suécia, mais de 18% dos pacientes com diabetes tipo 1 são obesos e mais de 50% têm sobrepeso, disse a Dra. Gudrun.

No trabalho, o grupo teve como objetivo comparar os resultados da cirurgia bariátrica ao tratamento clínico do diabetes tipo 1 com informações obtidas do banco de dados do Cadastro Nacional de Diabetes na Suécia e do Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg).

Os pesquisadores identificaram 387 pacientes com diabetes tipo 1 na Suécia que fizeram a cirurgia de derivação gástrica em Y de Roux de 2007 a 2013, e os parearam a 387 controles com diabetes tipo 1 do mesmo sexo que não fizeram a cirurgia e tinham a mesma idade, o mesmo tempo de duração do diabetes e o mesmo índice de massa corporal (IMC).

Em média, os pacientes tinham 41 anos, com IMC de 40 kg/m2, duração do diabetes de 18,8 anos e níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) sub-ideais.

Os desfechos primários foram: morte por todas as causas, morte de origem cardiovascular, doença cardiovascular e episódios de hipo ou hiperglicemia (com indicação de internação hospitalar).

Os desfechos secundários, que não foram apresentados na EASD 2019, foram: alterações da função renal, amputações, transtornos psiquiátricos, uso de drogas e de bebidas alcoólicas.

A média de acompanhamento foi de 4,7 anos (até nove anos) para doença cardiovascular, para cetoacidose diabética e hipoglicemia , e de 5,8 anos (até 10 anos) para a morte.

A morte por todas as causas foi menos frequente entre os pacientes que fizeram a cirurgia bariátrica, mas este resultado não foi estatisticamente significativo (P = 0,06).

No entanto, o risco de morte de origem cardiovascular durante o acompanhamento foi significativamente menor nos pacientes que fizeram cirurgia bariátrica (razão de risco ou hazard ratio, HR, de 0,15; P = 0,013).

Além disso, durante os quase cinco anos de acompanhamento, aqueles que fizeram cirurgia bariátrica tiveram risco muito menor de insuficiência cardíaca (HR = 0,32; P = 0,003) e AVC (HR = 0,18; P = 0,026) do que os pacientes que não fizeram a cirurgia; contudo tiveram risco semelhante de infarto agudo do miocárdio (IAM) e fibrilação atrial.

Houve um aumento numérico, mas não significativo dos episódios de hipoglicemia grave no grupo da cirurgia.

No entanto, os pacientes que fizeram cirurgia bariátrica tiveram o dobro do risco de hiperglicemia grave (com cetoacidose diabética) com internação hospitalar (HR = 1,99; P = 0,03), iniciando dois ou três dias após a cirurgia e persistindo.

“É importante salientar que quatro pacientes do grupo da cirurgia morreram em decorrência do coma diabético em comparação com um paciente do grupo de controle”, ressaltou a Dra. Gudrun.

“Embora não tenham sido muitos casos, me parece que devemos levar cada morte nessa população muito a sério.”

“Estes episódios precoces de hiperglicemia e cetoacidose diabética logo após a cirurgia indicam que existe a necessidade de contatar uma equipe especializada em diabetes para ajudar com os ajustes da dose da insulina”, destacou Dra. Gudrun.

“Entendo que nenhum de vocês aqui presentes recomendaria suspender ou reduzir muito a insulina ao iniciar a cirurgia.”

Um dos pontos fortes do estudo é o fato de que os dados representam 90% dos pacientes com diabetes tipo 1 que fizeram cirurgia bariátrica na Suécia, disse a Dra. Gudrun.

Todavia, existem também algumas limitações, ressaltou a pesquisadora, inclusive a ausência de informações sobre o uso de bombas de insulina ou monitorização contínua da glicemia, ou sobre as alterações de peso ou do controle glicêmico ao longo do tempo, sendo possível que os pacientes que fizeram a cirurgia possam ter sido mais saudáveis antes.

E, observou a autora, existem outras questões, por exemplo:

E em resposta a uma pergunta da audiência, a Dra. Gudrun disse que a indicação de cirurgia bariátrica no diabetes tipo 1 se baseia exclusivamente no IMC e não nas outras indicações usadas no diabetes tipo 2, como a apneia do sono ou as complicações do diabetes tipo 2.

“O foco principal no diabetes tipo 1 seria o IMC e, naturalmente, as contraindicações não são as mesmas das outras populações”, como consumo excessivo de bebidas alcoólicas e transtornos psiquiátricos, por exemplo, observou a pesquisadora.

Por fim, o tratamento com agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1, sigla do inglês Glucagon-Like Peptide-1) e outros novos medicamentos para tratar o diabetes não eram comuns quando o estudo foi realizado, portanto, são necessários mais estudos para comparar os resultados da cirurgia bariátrica com o tratamento clínico usando esses medicamentos mais novos.