COMPASS: Maior Benefício Absoluto do Rivaroxabano no Diabetes

No estudo COMPASS de pacientes com doença arterial coronariana ou periférica estável (DAP), a combinação de 100 mg aspirina e 2,5 mg de rivaroxabano duas vezes ao dia, proporcionou um benefício absoluto maior nos desfechos cardiovasculares – incluindo uma redução três vezes maior na mortalidade por todas as causas – em pacientes com diabetes em comparação com a população geral.

Os resultados do subconjunto de diabetes do estudo COMPASS foram apresentados por Deepak Bhatt, MD, Brigham e Women’s Hospital Heart & Vascular Center, Boston, Massachusetts, em 28 de março, na sessão científica “virtual” do American College of Cardiology 2020 (ACC.20 ) / Congresso Mundial de Cardiologia (CMI). Eles também foram publicados simultaneamente online na Circulation .

“O uso da inibição de via dupla com rivaroxabano em dose baixa e aspirina é particularmente atraente em pacientes de alto risco, como aqueles com diabetes”, concluiu Bhatt.

O estudo COMPASS foi relatado pela primeira vez em 2017 e mostrou uma nova dose baixa de rivaroxabano (2,5 mg duas vezes ao dia; Xarelto , Bayer / Janssen Pharmaceuticals) mais aspirina, 100 mg uma vez ao dia, foi associada a uma redução de eventos isquêmicos e mortalidade e um benefício clínico líquido superior, equilibrando o benefício isquêmico com sangramento grave, em comparação com a aspirina isolada para prevenção secundária em pacientes com doença vascular aterosclerótica estável.

Mas os médicos demoraram a prescrever rivaroxabano nesta nova e muito maior população.

“Já se passaram mais de dois anos desde os principais resultados do COMPASS, e não há uma sensação de que essa terapia tenha realmente pegado”, Hadley Wilson, MD, Sanger O Heart and Vascular Institute, em Charlotte, Carolina do Norte, presidente da sessão atual do ACC na qual os resultados do subgrupo de diabetes foram apresentados comentou:

Ele perguntou a Bhatt se o subgrupo de diabetes pode ser “o ponto de inflexão que conscientizará as pessoas sobre o rivaroxabano e, em seguida, isso pode se espalhar para outros pacientes”.

Bhatt disse que esperava que esse fosse o caso. “Nós, como comitê diretor deste estudo, poderíamos dizer que os resultados foram positivos, de modo que o rivaroxabano agora deve ser usado em todos com doença arterial  coronariana ou periférica estável , mas isso é impraticável e, como você ressalta, não aconteceu”, respondeu ele. .

“Na PAD / medicina vascular, adotamos essa nova terapia. No mundo mais amplo da cardiologia, há muitos pacientes com doença arterial coronariana estável e de alto risco isquêmico que podem tomar rivaroxabano, mas seu uso está limitado a medicamento de marca e o fato de haver um risco de sangramento “, explicou Bhatt.

“Acho que precisamos identificar os pacientes com o maior risco isquêmico e focar medicamentos como esses com custo financeiro e risco de sangramento naqueles que provavelmente irão obter a maior redução absoluta no risco”, afirmou. “O subgrupo PAD é um grupo em que este é o caso, e agora mostramos que o subgrupo diabetes é outro. E não há risco de sangramento incremental neste grupo em toda a população, para que eles obtenham um benefício muito maior sem um risco maior. Espero que isso ajude a obter rivaroxabano na nova dose mais baixa usada com muito mais frequência. ”

Um total de 18.278 pacientes foram aleatoriamente designados para a combinação de rivaroxabano e aspirina ou aspirina isoladamente no estudo COMPASS. Destes, 6922 tinham diabetes mellitus na linha de base e 11.356 não tinham diabetes.

Os resultados da análise atual mostram uma redução consistente e semelhante do risco relativo em benefício do rivaroxabano mais aspirina versus placebo mais aspirina em pacientes com e sem diabetes para o desfecho primário de eficácia, um composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral , com uma taxa de risco de 0,74 para pacientes com diabetes e 0,77 para aqueles sem diabetes, relatam os pesquisadores.

Devido ao maior risco basal no subgrupo de diabetes, esses pacientes tiveram reduções absolutas de risco absolutas com rivaroxabano numericamente maiores do que aqueles sem diabetes para o desfecho primário de eficácia em 3 anos (2,3% vs 1,4%) e para mortalidade por todas as causas (1,9% vs 0,6%).

Esses resultados se traduzem em um número necessário para tratar (NNT) com rivaroxabano por 3 anos para evitar uma morte CV, IM ou acidente vascular cerebral de 44 no grupo diabetes versus 73 no grupo não diabéticos; o NNT para prevenir uma morte por todas as causas foi de 54 para o grupo de diabetes versus 167 para o grupo de não-diabéticos, escrevem os autores.

Como os riscos de sangramento foram semelhantes entre os pacientes com e sem diabetes, o benefício clínico líquido absoluto (IM, acidente vascular cerebral, morte cardiovascular ou sangramento levando à morte ou sangramento sintomático em um órgão crítico) para o rivaroxabano foi “particularmente favorável” no grupo de diabetes (2,7% menos eventos no grupo diabetes versus 1,0% menos eventos no grupo sem diabéticos), acrescentam eles.

O participante do painel na sessão de Pesquisa Clínica em Destaque do ACC, na qual esses resultados foram apresentados, Jennifer Robinson, MD, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de Iowa, Iowa City, perguntou a Bhatt como os médicos deveriam decidir qual dos muitos novos agentes agora disponíveis para os pacientes com  doença arterial coronariana estável devem prescrever primeiro.

“Muitas vezes esquecemos o rivaroxabano quando pensamos no que adicionar a seguir para nossos pacientes com prevenção secundária”, disse ela. “Você também liderou o estudo REDUCE -IT, mostrando os benefícios do etil icosapent, etil icosapent etil icosapent etil icosapent etil e também há ezetimiba, inibidores de PCSK9 e inibidores de SGLT2. Para seus pacientes com doença coronariana que já estão em altas doses de estatina, um dos você adicionaria a seguir? ”

“É isso que os médicos precisam ponderar o tempo todo”, respondeu Bhatt. “E quando um paciente tem vários fatores de risco que não são bem controlados, acho que tudo é importante. Eu passo uma lista de verificação com meus pacientes e tento descobrir o que eles não estão usando para reduzir ainda mais o risco”.

“Em pacientes com diabetes, geralmente alvejarei o que mais se destaca naquele momento. Se o controle glicêmico estiver completamente fora de controle, é nisso que eu me focaria primeiro, e hoje em dia frequentemente com um inibidor da SGLT2 ou GLP- 1. Se o LDL  estiver fora de controle, eu adicionaria ezetimiba ou um inibidor de PCSK9. Se os triglicerídeos estiverem ltos, eu adicionaria etil-icosapente. Se várias coisas estivessem fora de controle, normalmente focaria um número primeiro e tente não esquecer tudo o resto. ”

Mas Bhatt observou que o desafio com o rivaroxabano é que não há um teste de risco de trombose que levaria o médico a agir. “Basicamente, o médico só precisa se lembrar de fazê-lo. A esse respeito, eu consideraria se os pacientes têm baixo risco de sangramento e ainda estão em alto risco isquêmico, apesar de controlar outros fatores de risco e, nesse caso, acrescentaria esse valor baixo. dose de rivaroxabano. ”

Outro membro do painel, Sekar Kathiresan, MD, perguntou a Bhatt se ele recomendava o uso das pontuações disponíveis para avaliar os riscos / benefícios do sangramento / trombose da adição de um antitrombótico.

Bhatt respondeu: “Essa é uma pergunta fantástica. Acho que a resposta certa é que deveríamos fazer isso, mas, na realidade, tenho que admitir que não uso essas pontuações. Eles mostraram estatísticas C apropriadas nas populações, mas são não é fantástico em pacientes individuais “.

“Tenho que confessar que uso o teste do globo ocular. Não há nada tão bom em prever sangramentos futuros quanto sangramentos passados. Portanto, se um paciente tiver problemas de sangramento apenas com aspirina, não adicionaria rivaroxabano. Mas se um paciente não tiver antes, especialmente se tivessem alguma experiência com terapia antiplaquetária dupla, seriam bons candidatos a uma dose vascular baixa de rivaroxabano “, disse ele.

“Não é tão fácil quanto com outros medicamentos, pois sempre há uma troca sangrenta com um antitrombótico. Não existe almoço grátis. Portanto, os pacientes precisam de uma avaliação cuidadosa ao considerar prescrever rivaroxabano e reavaliação regular ao longo do tempo para verificar se eles tiveram algum sangramento “, acrescentou.

O estudo COMPASS foi financiado pela Bayer. Bhatt relata honorários da Bayer por meio do Instituto de Pesquisa em Saúde da População por seu papel no estudo COMPASS e outros financiamentos de pesquisa da Bayer ao Brigham & Women’s Hospital.

Sessão Científica do American College of Cardiology 2020 (ACC.20) / Congresso Mundial de Cardiologia (CMI). Resumo 20-LB-20544-ACC. Apresentado em 28 de março de 2020.

Circulation . Publicado online em 28 de março de 2020.  Texto completo 

Fonte: Medscape – Por: Sue Hughes , 29 de março de 2020