Consequências da Pandemia Covid-19 para Pacientes com Doenças Metabólicas

A terapia com dexametasona, como um novo padrão para pacientes com COVID-19 sintomático, e a necessidade de tratamento com oxigênio suplementar adicionam novos desafios no manejo de pacientes hospitalizados com doença metabólica e COVID-19 (ref. ¹ ). Atualmente, a dexametasona continua sendo uma das poucas drogas, senão a única, que claramente diminui a mortalidade entre pacientes com COVID-19 em estado crítico. No entanto, a terapia com altas doses de glicocorticoides, particularmente em estados de sepse e inflamação, induz e agrava a hiperglicemia e acidose metabólica ². Os glicocorticóides são a razão mais comum pela qual as pessoas com COVID-19 e diabetes desenvolvem estados hiperosmolares hiperglicêmicos com risco de vida. Os médicos que tratam de pacientes com COVID-19 devem ser treinados para controlar esses distúrbios metabólicos, geralmente por meio de um processo que envolve a terapia com insulina intravenosa precoce. No entanto, o aumento da mortalidade foi relatado recentemente em pacientes com COVID-19 que receberam tratamento com insulina ³ . Essa descoberta destaca a necessidade de testes frequentes de glicose no sangue, de preferência com monitores contínuos de glicose, para detectar e evitar episódios de hipoglicemia ou hiperglicemia com risco de vida.

Além disso, testemunhamos aumentos na pressão arterial e edema em pacientes com diabetes que receberam dexametasona. Embora a dexametasona seja um potente glicocorticóide sintético com muito pouco efeito mineralocorticóide, ela induz hipertensão. Como a dexametasona promove ativamente a expressão da aquaporina-2, o canal de água regulado pela vasopressina que controla a reabsorção do líquido renal, ela causa retenção de água e hipertensão. Este mecanismo pode explicar a ocorrência de hipertensão e edema em pacientes com lesão renal induzida por COVID-19 ou nefropatia diabética existente, e complica ainda mais o estado respiratório dos pacientes. Na verdade, a expressão de ACE2 hepática é elevada em pessoas com doença hepática gordurosa não alcoólica e diabetes ⁴. Portanto, tanto os efeitos agudos quanto os crônicos desse tratamento nas complicações metabólicas devem ser considerados.

Além disso, a dexametasona pode induzir apoptose em células beta pancreáticas. Como as ilhotas pancreáticas podem ser afetadas pelo SARS-CoV-2, um efeito combinado da infecção mais inflamação sistêmica e dexametasona pode desencadear falência das células beta e diabetes insulino-dependente, embora a dexametasona possa prevenir o diabetes autoimune induzido por vírus ⁵ .

Finalmente, sepse e infecções virais podem prejudicar a função adrenal ⁶ . Assim, a suspensão da dexametasona mesmo após 10 dias, quando as glândulas adrenais podem ter sido danificadas por inflamação séptica, pode levar à supressão adrenal, particularmente se a dexametasona for administrada em combinação com medicamentos antivirais que são metabolizados via citocromo CYP3A, como o remdesivir ⁷ . Portanto, recomendamos o monitoramento metabólico de longo prazo de todos os pacientes com COVID-19 que são tratados com dexametasona.

Na primeira onda da pandemia, o New England Journal of Medicine publicou um editorial profético descrevendo o “número incontável da pandemia em pacientes sem COVID-19” ⁸ . Este cenário se tornou a verdade amarga. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, 155 países interromperam parcial ou totalmente seus programas clínicos para o tratamento de pacientes com doenças metabólicas e complicações relacionadas. Uma pesquisa global de 47 países relatou que o diabetes é uma das condições que experimentou uma diminuição significativa no acesso a cuidados durante a pandemia de COVID-19 ⁹ .

O bloqueio prolongado, com cessação ou reduções drásticas no atendimento a problemas médicos não relacionados ao coronavírus, causou danos colaterais substanciais em pacientes com doença metabólica. Um estudo recente relatou que as mortes na Inglaterra nas primeiras 19 semanas de 2020 excederam aquelas nas médias semanais de 3 anos anteriores em 50,5% para pessoas com diabetes tipo 1 e 64,3% para pessoas com diabetes tipo 2 ¹ . Evidências de outros desastres em todo o país indicam que tais interrupções podem piorar os resultados do diabetes durante e após esses eventos ¹⁰ . Portanto, devemos nos preparar para as consequências de longo prazo do controle subótimo do diabetes, como complicações cardiovasculares e microvasculares, se não pudermos fornecer cuidados adequados ao paciente.

Pessoas com diabetes ou obesidade têm alto risco de desenvolver COVID-19 grave ou mesmo letal (referências ^10 , 11 ). Existe uma correlação clara entre hiperglicemia e diabetes não controlada com complicações cardiovasculares e doenças graves em pessoas com infecção por SARS-CoV-2. Além disso, a infecção viral e a inflamação exacerbam a hiperglicemia e complicam o controle do diabetes ^{8 , 9 , 12 , 13 , 14}. Devido ao acesso tardio ou limitado aos cuidados hospitalares, os pacientes, bem como os profissionais de saúde ou parentes que cuidam deles, devem estar cientes do risco elevado de cetoacidose diabética ou coma hiperosmolar, que pode ocorrer em casa. Esta situação crítica é relevante não apenas para pessoas com diabetes, mas também para todos os indivíduos que contraem uma doença crônica que são afetados pela pandemia, como aqueles com câncer ou com doenças psiquiátricas e depressão, que carregam um fardo adicional na pandemia.

Duas maneiras adicionais pelas quais a pandemia afeta negativamente as pessoas com diabetes são a diminuição do acesso aos prestadores de cuidados primários e a presença e disseminação de informações falsas ou enganosas. Em primeiro lugar, algumas pessoas não visitam médicos por medo de contrair COVID-19. Se eles procurarem ajuda, a disponibilidade de prestadores de cuidados primários e médicos de hospitais especializados pode ser muito reduzida devido ao aumento das cargas de trabalho relacionadas ao COVID-19 e aos procedimentos de controle de infecção, que diminuíram o nível de contato pessoal em ambientes de saúde. Em segundo lugar, informações duvidosas, incompletas ou falsas se espalham facilmente durante a atual pandemia. Testemunhamos pacientes alterando arbitrariamente seus tratamentos medicamentosos devido a preocupações infundadas sobre as interações com COVID-19. A comunidade médica deve lidar com essa desinformação e tranquilizar os pacientes,

Lições podem ser aprendidas comparando como vários sistemas de saúde em todo o mundo responderam à pandemia. A diferença mais marcante na resposta internacional foi na velocidade e determinação, variando de rápida e bem controlada (como em Cingapura, Suíça, Holanda e a primeira onda na Alemanha) a lenta e prolongada (como nos Estados Unidos e Brasil). Cidadãos em Hong Kong ou Cingapura se beneficiaram de governos que enfrentaram proativamente a pandemia aplicando uma ‘matriz de priorização’ para direcionar o atendimento a pacientes com diabetes, segundo a qual pacientes em grupos de alto risco foram monitorados de perto por meio de abordagens de telemedicina ¹⁴. Da mesma forma, enquanto alguns países impulsionaram a implementação de suporte digital inovador (como Cingapura, França, Emirados Árabes Unidos, Coreia do Sul, Índia, Alemanha e Suíça), incluindo suporte por telefone 24 horas por dia, consultas digitais e programas de educação do paciente —Outros (como o Reino Unido e os Estados Unidos) hesitaram em aplicar abordagens de telemedicina para pacientes com diabetes.

A maneira como as pessoas lidam com a pandemia depende da quantidade de informações incompletas ou falsas que são disseminadas ou insuficientemente examinadas. Pessoas em países com controle abrangente sobre o fluxo de informações (como a China) ou com um alto senso de comunidade (como Cingapura, Hong Kong, Coreia do Sul e Japão) têm sido menos vulneráveis ​​a informações enganosas e mais inclinadas a seguir as diretrizes sobre o uso de máscaras faciais e distanciamento social do que os países onde a disseminação descontrolada de informações falsas resultou em uma relutância social mais ampla em participar de medidas básicas de saúde pública para o controle da pandemia (como os Estados Unidos ou Alemanha durante sua segunda onda).

Em muitos países africanos e países de baixa renda, o bloqueio aumentou as desigualdades na saúde. Os bloqueios têm causado dificuldades econômicas em regiões onde a maioria da população depende do trabalho diário para sobreviver, deixando as pessoas sem condições de pagar pelos medicamentos ¹⁵ . Como resultado, as pessoas com diabetes precisam racionar a insulina, diminuir o automonitoramento dos níveis de glicose no sangue ou adiar a ingestão de medicamentos antidiabéticos orais. A consequência dessas circunstâncias trágicas será um aumento nos casos graves de úlceras do pé diabético, cetoacidose diabética e coma hiperosmolar não cetótico.

A síndrome do pé diabético agudo é uma emergência médica aguda que requer um regime de tratamento multimodal oportuno, incluindo antibióticos, imobilização, radiologia intervencionista, cirurgia ortopédica reconstrutiva e reabilitação em um centro de tratamento de feridas e pé qualificado para prevenir amputação, sepse ou até morte. Se não forem devidamente reconhecidas, as úlceras do pé diabético estão associadas a taxas de mortalidade prematura mais altas do que a doença arterial coronariana, doença arterial periférica ou mesmo acidente vascular cerebral. A pandemia COVID-19 teve efeitos drásticos em pacientes com síndrome do pé diabético. As principais amputações relacionadas ao diabetes aumentaram 300% em relação aos níveis pré-pandêmicos nos Estados Unidos e em outros países ocidentais ¹⁶. A perda importante de membros afeta substancialmente a qualidade de vida, resulta em custos excessivos para o sistema de saúde e está associada a uma taxa de mortalidade relativa de 70% em 5 anos. Dada a extensão desses efeitos e a incidência de eventos graves de pé diabético, esse problema foi descrito como “uma pandemia dentro da pandemia” ¹⁷ .

Muitos sistemas de triagem hospitalar favorecem a admissão de pacientes com infecção por SARS-CoV-2 em vez de pacientes gravemente enfermos com doenças nos pés relacionadas ao diabetes. Embora os pacientes com sintomas leves ou ausentes de infecção por SARS-CoV-2 sejam mantidos em cuidados hospitalares por causa de demência ou outras razões que os impeçam de receber alta para quarentena em casa ou em lares de idosos, observamos admissão e manejo atrasados ​​de pacientes com doenças nos pés que precisam de cuidados imediatos e complexos na maioria dos centros de diabetes em todo o mundo.

Acreditamos que a comunidade médica em geral não está suficientemente ciente do curso da doença potencialmente fatal e debilitante em pessoas com pé diabético, que muitas vezes são socialmente desfavorecidos e têm maior probabilidade de desemprego, uso indevido de álcool e más condições de vida. Nesta pandemia, a falta de cobertura de seguro médico adequada ¹⁸ e de grupos de defesa de pacientes para esse grupo demográfico vulnerável foi desastrosa. Devemos confrontar os governos e as autoridades de saúde para garantir o atendimento adequado a esses pacientes.

Os bloqueios, parciais ou totais, e o trabalho extensivo em casa isolaram muitas pessoas com obesidade severa, uma condição freqüentemente acompanhada de depressão. A depressão e a falta de exercícios físicos levam a um maior ganho de peso e à piora das comorbidades cardiovasculares e metabólicas associadas ¹⁸ .

Para pacientes com diabetes, obesidade e fatores de risco cardiovascular associados, o fechamento e a lenta recaptação da cirurgia bariátrica (metabólica) representam um risco inadequado e inaceitável que deve ser resolvido. Na maioria dos países, os procedimentos de cirurgia eletiva não urgente foram suspensos para preservar os recursos do hospital para o tratamento com COVID-19. Como resultado, as listas de espera para cirurgia bariátrica estão aumentando rapidamente. Embora as diretrizes para cirurgia bariátrica / metabólica durante e após a pandemia de COVID-19 tenham sido emitidas, recomendando cirurgia em 90 dias para os casos mais urgentes, os recursos do hospital são tão limitados que atrasos de mais de 90 dias se tornaram a norma na maioria dos ambientes de saúde . Tempos de espera para cirurgia bariátrica, com base nas listas de espera existentes,

A consciência desse problema é urgentemente necessária entre toda a comunidade médica e todas as partes interessadas envolvidas na resolução da crise em curso. Devemos garantir que o fornecimento de cuidados adequados para pacientes com COVID-19 grave não comprometa a prestação de cuidados hospitalares para pacientes com emergências metabólicas. Essa situação pode ser superada apenas se continuarmos a envolver todos os parceiros em nossos sistemas de saúde, lares de idosos, serviços de assistência e organizações sociais, bem como as famílias e o resto da sociedade. Compromisso e solidariedade são necessários de todos nós ¹⁹ .

Agora que as primeiras vacinas COVID-19 estão sendo lançadas globalmente, devemos defender a inclusão de pacientes com doenças metabólicas nas fases iniciais dos programas de vacinação. Mesmo que os pacientes com diabetes recebam prioridade de vacinação, devido ao elevado risco de mortalidade, podem ocorrer desafios logísticos ²⁰. Em anos anteriores, a ingestão de vacinas recomendadas contra os vírus da gripe, pneumocócica e da hepatite B por pessoas com diabetes tem sido comparativamente baixa. Pessoas com diabetes com altas taxas de complicações de doenças crônicas, que também apresentam maior risco de infecções, incluindo tuberculose e gripe, mostraram a menor aceitação com consulta, bem como o pior desempenho de vacinação. Portanto, devemos considerar imediatamente intervenções preventivas e abrangentes na comunidade para aumentar a conscientização e a adesão aos programas de vacinação COVID-19 ²⁰ , com campanhas de informação especificamente adaptadas às necessidades dos subgrupos de pacientes.

Os atuais planos globais de imunização são prejudicados pela escassez geral de doses de vacinação, que se tornou o maior obstáculo para o sucesso, em vez da seleção de prioridades erradas. Principalmente os países de alta renda economizaram um grande número de doses de vacinação para seus próprios cidadãos e não experimentarão atrasos ou apenas pequenos atrasos em seus planos de vacinação. Como consequência, muitos países de baixa renda infelizmente terão uma escassez prolongada de doses de vacinas.

Nos próximos meses, teremos novos aumentos na incidência de diabetes mellitus e nas complicações tardias ou urgentes do diabetes, devido às mudanças perturbadoras na prestação de cuidados. As reduções na equipe de enfermagem e de médicos em enfermarias de diabetes e endocrinologia nos últimos anos, como resultado da estrutura de reembolso nos sistemas de saúde ocidentais, têm sido uma situação adicional na crise pandêmica. Como os diabetologistas são internistas totalmente treinados na maioria dos países, eles foram designados para tratar pacientes com COVID-19, desviando ainda mais recursos dos pacientes com doença metabólica. Países com sistemas de saúde desenvolvidos, alta capacidade de terapia intensiva e gerenciamento digital eficaz de pacientes tiveram um desempenho melhor do que aqueles sem esses recursos. Por isso, devemos evitar o corte de recursos de saúde após o fim desta pandemia, porque isso prejudicaria a capacidade de lidar com emergências futuras, como a próxima pandemia. Devemos realocar os recursos do hospital para os pontos de necessidade. Hospitais com restrições financeiras podem ser tentados a tirar vantagem do fechamento temporário de enfermarias para cortar ainda mais os serviços de medicina metabólica, porque geram menos receita do que aqueles que oferecem procedimentos altamente intervencionistas.

Em uma nota mais positiva, as diferenças na resposta global à pandemia COVID-19 nos ensinaram a revisitar formas mais eficazes de prestação de cuidados de saúde, concentrando-se na capacitação e monitoramento regular para proteger indivíduos vulneráveis ​​durante emergências. Infelizmente, esta lição foi aprendida com muitas mortes desnecessárias de pessoas com diabetes e sem COVID-19.

Lidar com a crise pandêmica representa um desafio único para a sociedade e nossos sistemas de saúde, que transcende a atual situação de emergência aguda e terá consequências para a gestão de cuidados futuros, principalmente no que diz respeito aos cuidados de pacientes com diabetes. Dada a expectativa de que a situação atual pode durar meses, ou mesmo vários anos, devemos agir para que continuemos capazes de fornecer cuidados baseados em evidências para pacientes com doenças metabólicas crônicas.