‘Evidência Mais Forte Ainda’ de Que os Remédios Para Diabetes São Renoprotetores

Os resultados de uma nova meta-análise fornecem “a evidência mais forte até agora” de que os inibidores de cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) devem ser oferecidos a pacientes com diabetes tipo 2 que correm risco de doença renal progressiva.

Foram publicadas online as descobertas de dados agrupados do estudo EMPA-REG OUTCOME de empagliflozina ( Jardiance , Boehringer Ingelheim), CANVAS e CREDENCE de canagliflozina ( Invokana, Janssen) e do ensaio DECLARE-TIMI 58 de dapagliflozina ( Farxiga, AstraZeneca). 5 de setembro na Lancet Diabetes & Endocrinology por Brendon L. Neuen, um candidato a PhD no Instituto George para Saúde Global, Universidade de New South Wales, Sydney, Austrália e colegas. 

A análise, composta por 38.723 participantes de seis continentes, demonstrou “evidências claras de que os inibidores da SGLT2 reduzem o risco de diálise, transplante ou morte devido a doença renal, além de vários outros resultados renais importantes, e que esses medicamentos também fornecem proteção contra lesão renal aguda “, escrevem Neuen e colegas.

Em um editorial anexo , Richard Gilbert, MD, PhD, professor de medicina da Universidade de Toronto, Ontário, Canadá, comenta a importância da falta de sinal para um aumento da lesão renal aguda com inibidores da SGLT2.

Essa preocupação surgiu de relatórios da Food and Drug Administration dos EUA, que posteriormente adicionaram avisos nos rótulos de alguns, mas não todos, inibidores da SGLT2. 

Agora, observa Gilbert, não só não houve aumento da lesão renal aguda nos ensaios clínicos randomizados, mas Neuen e colegas encontraram uma redução no risco (risco relativo, 0,75; P <0,0001).

E “como os pacientes com baixa taxa estimada de filtração glomerular [eGFR] correm um risco particularmente alto de lesão renal aguda, a inclusão de dados do CREDENCE nessa metanálise atualizada melhora a confiança nesse achado”, acrescenta ele.

Os resultados questionam as restrições atuais do uso do SGLT2

Em muitos países, atualmente, os inibidores da SGLT2 não são aprovados para pacientes com níveis mais baixos de TFGe, principalmente devido à eficácia insuficiente na redução da glicose.

Mas parece que a nefroproteção com inibidores da SGLT2, especialmente com um eGFR baixo, é independente da glicose. 

Nesta nova análise, foi encontrado benefício para todos os níveis da função renal, incluindo uma redução de risco de cerca de 30% no resultado primário composto de diálise, transplante ou morte devido a doença renal, mesmo em pacientes com TFGe basal abaixo de 45 mL / min / 1,73m ² .

“Como esses indivíduos têm um risco muito maior de insuficiência renal do que aqueles com eGFRs mais altos, os benefícios absolutos da inibição do SGLT2 provavelmente serão pelo menos tão grandes quanto os das pessoas com eGFRs mais altos”, escrevem os autores do estudo.

“A clara evidência de renoproteção em todo o espectro da função renal estudada até o momento questiona as restrições existentes ao uso de inibidores da SGLT2 em pessoas com função renal reduzida e sugere que muitos mais indivíduos com diabetes tipo 2 com alto risco de insuficiência renal são provavelmente se beneficiarão do tratamento com esses medicamentos “, acrescentam.  

No geral, eles dizem: “Até onde sabemos, esses resultados fornecem as evidências mais fortes de que os inibidores da SGLT2 devem ser rotineiramente oferecidos a indivíduos com diabetes tipo 2 com risco de doença renal progressiva”.

Gilbert concorda: “Depois de anos de estagnação, estamos agora à beira de um novo paradigma na prevenção e tratamento de doenças renais em pessoas com diabetes tipo 2”.

“Evidência de renoproteção no espectro da função renal”

Todos os quatro estudos compararam um inibidor de SGLT2 com placebo correspondente. CREDENCE foi um estudo de resultados renais dedicado, e os outros três foram estudos de resultados cardiovasculares que também incluíram endpoints renais como resultados secundários.

A proporção de participantes do estudo com TFGe menor que 60 mL / min / 1,73m² variou de 7,4% no DECLARE-TIMI a 58% a 58,9% no CREDENCE. A maioria dos participantes nos três estudos sobre resultados cardiovasculares apresentou uma relação de albumina / creatinina na urina (UACR) inferior a 30 mg / g no início, enquanto UACR acima de 300 mg / g foi um critério de entrada no CREDENCE.

Comparados ao placebo, os inibidores da SGLT2 reduziram o risco de diálise, transplante ou morte devido a doença renal em 33%, o risco de doença renal em estágio terminal em 35% e o composto de perda substancial da função renal, em fase renal. doença ou morte devido a doença renal em 42%, com todos os efeitos consistentes entre os estudos.

Notavelmente, o efeito no resultado primário composto foi consistente, independentemente da albuminúria basal ( P para tendência = 0,66) e uso do bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) ( P para heterogeneidade = 0,31).

“Esses dados nos garantem extrapolar os achados do CREDENCE para a maioria dos pacientes com TFGe abaixo de 60 mL / min / 1,73m² sem macroalbuminúria”, escreve Gilbert em seu editorial.

E, de fato, novas orientações para esse efeito foram publicadas pela  American Diabetes Association (ADA) em junho.

“Para pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal diabética, considere o uso de um inibidor de SGLT2 em pacientes com TFGe ≥ 30 mL / min / 1,73m ²  e particularmente naqueles com albuminúria> 300 mg / g para reduzir o risco de progressão de doença renal crônica  DRC], eventos cardiovasculares ou ambos “, recomenda a ADA.

Outros ensaios renais renais dos inibidores da SGLT2 estão em andamento

Outros estudos de resultados renais dos inibidores da SGLT2 em pacientes com diabetes tipo 2 e DRC estão em andamento e fornecerão mais informações.

Eles incluem Dapa-DRC com dapagliflozina em 4000 pacientes com uma TFGe basal de 25-75 mL / min / 1,73m ² . Os resultados são esperados em novembro de 2020.

E o estudo em andamento da Boehringer Ingelheim e Lilly sobre empagliflozina ( EMPA- KIDNEY ) tem uma população de pacientes semelhante e registrará 5000 pacientes com DRC moderada a grave (até TFGR 20 mL / min / 1,73m ² ). Os resultados são esperados para junho de 2022.

Não havia fonte de financiamento para este estudo. Neuen informou ter recebido suporte de viagem da Janssen. Grant relatou ter recebido doações de pesquisa para sua instituição, atuando em conselhos consultivos e recebendo honorários por palestras de educação médica continuada da Boehringer Ingelheim e AstraZeneca. Ele também relatou servir em conselhos consultivos e receber honorários por continuar as palestras de educação médica da Janssen.

Lancet Diabetes Endocrinol. Publicado online em 5 de setembro de 2019. Resumo , Editorial

Fonte: Medscape – Diabetes e Endocrinologia – Por: Miriam E. Tucker , 12 de setembro de 2019