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Uma nova diretriz do grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) que aborda questões relacionadas ao controle do diabetes em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) acaba de ser publicada em forma de sinopse na revista Annals of Internal Medicine .
A diretriz completa, incluindo 12 recomendações e 48 pontos de prática para médicos que cuidam de pacientes com diabetes e DRC, foi publicada no mês passado na Kidney International e no site KDIGO.
Mais de 40% das pessoas com diabetes desenvolvem DRC e um número significativo desenvolve insuficiência renal, necessitando de diálise ou transplante. Esta é a primeira orientação do KDIGO para abordar a comorbidade.
A nova sinopse é direcionada a médicos especialistas em cuidados primários e não nefrológicos que tratam pacientes com diabetes e DRC, além de nefrologistas, o primeiro autor Sankar D. Navaneethan, MD, disse ao Medscape Medical News .
“A maioria desses pacientes está nas mãos da atenção primária, endocrinologia e cardiologia. Queremos enfatizar quando eles atendem pacientes com diferentes gravidades de doença renal é quais são algumas das coisas que eles devem estar cientes”, disse Navaneethan, professor de medicina e diretor de pesquisa clínica na seção de nefrologia do Baylor College of Medicine, Houston, Texas.
A sinopse resume as principais recomendações da orientação mais ampla sobre as necessidades de cuidados abrangentes, monitoramento e metas glicêmicas, intervenções no estilo de vida, terapias para redução da glicose e abordagens de cuidados educacionais / integrados.
Não foge das diretrizes anteriores para diabetes , mas fornece conselhos para situações específicas relevantes para a DRC, como as limitações de A1c quando a taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) cai abaixo de 30 mL / min / 1,73m 2 e consumo de proteína na dieta . É baseado em evidências publicadas até fevereiro de 2020.
Para o público nefrologista em particular, Navaneethan disse, “queríamos destacar o cuidado baseado em equipe, interagindo com outros especialistas e trabalhando com eles.”
“Nós [nefrologistas] estamos mais acostumados com o atendimento em equipe em pacientes em diálise … Portanto, queríamos destacar que os programas de autogestão e o atendimento em equipe são importantes para capacitar os pacientes.”
“Como nefrologistas, podemos não nos sentir confortáveis em iniciar pacientes com um inibidor SGLT-2 [cotransportador de sódio-glicose-2]. Podemos precisar entrar em contato com nossos colegas de endocrinologia ou de cuidados primários e aprender com eles”, explicou ele.
Uso de Inibidores RAS, Cessação do Tabagismo, Alvos Glicêmicos
Sob “cuidado abrangente”, o painel de diretrizes recomenda o tratamento com um inibidor da enzima de conversão da angiotensina ou um bloqueador do receptor da angiotensina II – bloqueio do sistema renina-angiotensina (RAS) – para pacientes com diabetes, hipertensão e albuminúria (relação albumina-creatinina> 30 mg / g).
Esses medicamentos devem ser titulados para a dose mais alta tolerada aprovada, com monitoramento rigoroso dos níveis séricos de potássio e creatinina sérica em 2 a 4 semanas do início ou alteração da dose.
O documento orienta os médicos sobre esse monitoramento, bem como sobre o uso de bloqueio de RAS em subgrupos de pacientes, uso de agentes alternativos e mitigação de efeitos adversos.
Pacientes com Diabetes e DRC Que Usam Tabaco Devem Ser Aconselhados a Parar.
No entanto, quando a eTFG está abaixo de 30 mL / min / 1,73m 2 , os níveis de A1c tendem a ser mais baixos devido ao encurtamento da vida útil dos eritrócitos, cuja interpretação deve levar em consideração. O monitoramento contínuo da glicose (CGM) pode ser usado como alternativa, pois não é afetado pela DRC.
Os alvos glicêmicos devem ser individualizados dependendo do risco de hipoglicemia , variando de 6,5% a 8,0% para A1c ou tempo na faixa de 70-180 mg / dL para leituras CGM.
O painel também recomenda o tratamento com metformina e um inibidor de SGLT2 para pacientes com diabetes tipo 2 , DRC e eTFG ≥ 30 mL / min / 1,73m 2 .
Para aqueles que não atingem as metas glicêmicas ou que não podem tomar esses medicamentos, um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) de ação prolongada pode ser usado.
Os dados dos ensaios clínicos são resumidos para o inibidor SGLT2 canagliflozina , apoiando seu uso em pacientes com DRC especificamente, juntamente com a mitigação de eventos adversos. No ano passado, a US Food and Drug Administration aprovou este agente para retardar a progressão da nefropatia diabética com base no estudo CREDENCE.
Os resultados do ensaio DAPA-CKD mostrando redução da DRC com outro inibidor do SGLT2, dapagliflozina, não estavam disponíveis no momento em que o novo documento foi escrito, nem o estudo recente mostrou o benefício da DRC diabética para o novo antagonista do receptor mineralocorticóide finerenona, observou Navaneethan.
O painel determinou que não há evidências suficientes para adicionar outros agentes redutores de glicose à insulina em pacientes com diabetes tipo 1 e DRC.
Intervenções no Estilo de Vida: Proteína Dietética, Sódio e Atividade Física
A maior parte da orientação dietética para pacientes com diabetes e DRC é a mesma para a população em geral, incluindo a recomendação de comer uma dieta rica em vegetais, frutas, grãos inteiros, fibras, legumes, proteínas vegetais, gorduras insaturadas e nozes e menor em carnes processadas, carboidratos refinados e bebidas adoçadas.
No entanto, a diretriz detalha duas áreas principais que diferem, uma em relação à ingestão de proteínas e a outra no sódio.
Embora a ingestão de proteínas mais baixa tenha sido recomendada no passado para pacientes com DRC, evidências de ensaios clínicos não mostraram restrição de proteínas para reduzir a hiperfiltração glomerular ou a progressão lenta da doença renal.
Portanto, o mesmo nível recomendado para a população em geral – 0,8 g / kg / dia – também é recomendado para aqueles com diabetes e DRC que não estão em diálise.
Aqueles que estão em diálise podem aumentar a ingestão diária de proteínas para 1,0-1,2 g / kg / dia para compensar o catabolismo e o desequilíbrio de nitrogênio negativo.
Como o declínio da função renal está associado à retenção de sódio, que pode aumentar o risco cardiovascular , o sódio deve ser limitado a menos de 2 g / dia (ou menos de 90 mmol ou 5 g de cloreto de sódio por dia).
O painel também recomenda atividade física de intensidade moderada por pelo menos 150 minutos por semana ou até a tolerância.
“Queríamos enfatizar o quão importante é o estilo de vida. É a base sobre a qual você deseja construir. Você pode tomar medicamentos sem todas essas outras coisas – exercícios, dieta, perda de peso – mas eles não serão tão eficazes”, comentou Navaneethan.
Educação de Autogestão, Cuidado Baseado em Equipe
A seção final da sinopse informa que as pessoas com diabetes e DRC recebem programas educacionais de autogestão estruturados e que “os formuladores de políticas e tomadores de decisão institucionais implementam cuidados integrados e baseados em equipe com foco na avaliação de risco e capacitação do paciente para fornecer atendimento abrangente aos pacientes com diabetes e CKD. ”
Apesar dos dados limitados para essas medidas especificamente em pacientes com diabetes e DRC, “o grupo de trabalho acreditava que pacientes bem informados escolheriam o autocuidado como a pedra angular de qualquer modelo de tratamento crônico; portanto, um alto valor foi colocado nos benefícios potenciais programas de educação de autogestão em pessoas com diabetes e DRC. ”
E com relação ao cuidado baseado em equipe, “apesar da escassez de evidências diretas, o grupo de trabalho julgou que o cuidado integrado multidisciplinar para pacientes com diabetes e DRC representaria um bom investimento”.
As diretrizes provavelmente serão atualizadas nos próximos 1 a 2 anos, disse Navaneethan ao Medscape Medical News .
Navaneethan relatou ter recebido honorários de consultoria da Bayer, Boehringer Ingelheim, Reata e Tricida e apoio de pesquisa da Keryx.Ann Intern Med.
Publicado online em 9 de novembro de 2020. Resumo