Novas Diretrizes Européias Adotam Abordagem Agressiva Para Controle Lipídico

Novas diretrizes lipídicas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) / Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS) adotaram uma abordagem agressiva com novos alvos mais baixos para a redução da lipoproteína de baixa densidade (LDL) do que o visto anteriormente para a maioria das categorias de risco.

As novas diretrizes foram lançadas em 31 de agosto no Congresso da ESC 2019 e publicadas simultaneamente on-line no European Heart Journal.

“A estratégia-chave nessas diretrizes é menor, é melhor e, embora isso seja geralmente recomendado há algum tempo, estamos dizendo que isso ainda se aplica a níveis muito baixos de LDL”, comentou o co-presidente da força-tarefa das diretrizes, Colin Baigent, FRCP, Universidade de Oxford, Reino Unido,ao theheart.org | Medscape Cardiology.

“Queríamos uma abordagem mais simples do que antes e, nos pacientes de maior risco, recomendamos que o LDL seja reduzido o máximo possível, sem limite mínimo”. 

As diretrizes fornecem uma meta de LDL inferior a 1,4 mmol / L (<55 mg / dL) para pacientes com risco muito alto e uma meta ainda mais baixa de menos de 1,0 mmol / L (<40 mg / dL) para os níveis mais altos. pacientes de risco com múltiplos eventos recentes.

Baigent acrescentou:

“Para pacientes com risco muito alto (> 10% de risco de morte em 10 anos), recomendamos um LDL alvo de 1,4 mmol / L e pelo menos uma redução de 50%. Isso é muito mais agressivo do que as diretrizes anteriores, que tinha uma meta de 1,8 mmol / L ou uma redução de 50% “.

“A diferença entre o ‘e’ e o ‘ou’ pode parecer uma mudança sutil, mas pode fazer uma grande diferença para alguns pacientes. Por exemplo, se um paciente de alto risco tiver um LDL não tratado de 1,5 mmol / L, que está logo acima da meta de 1,4, a nova recomendação de precisar de uma redução de 50%, além de ficar abaixo de 1,4, exigiria que o LDL fosse reduzido muito mais – para 0,75 mmol / L “.

“Fizemos isso porque sabemos que a redução de risco é diretamente proporcional à magnitude da redução do LDL. Se queremos uma boa redução no risco, temos que maximizar a redução do LDL”.

Novos alvos LDL nas categorias de risco CV

“Também recomendamos que os pacientes sejam tratados agressivamente com estatinas em altas doses e com a opção de adicionar inibidores de ezetimiba e PCSK9 [tipo de roproteína convertase subtilisina / cexina] para atingir esses objetivos. Essa é outra grande mudança em relação às diretrizes anteriores”. disse François Mach, Hospital Universitário de Genebra, Suíça.

“Queríamos ir além do que os EUA fizeram – sentimos que as evidências apoiavam uma abordagem mais agressiva, embora mais evidências estejam disponíveis desde que as últimas diretrizes foram publicadas”, comentou Mach.

“A abordagem americana de ‘atire e esqueça’ não é boa o suficiente”, acrescentou. 

“Precisamos continuar revisando o paciente e medindo os níveis de LDL para baixá-los o mais baixo possível. Sem essa abordagem, os pacientes tendem a parar de tomar suas estatinas”.

“O novo alvo de 1,4 mmol / L para pacientes de alto risco é fácil de justificar usando dados das mais recentes metanálises e ensaios com estatinas em altas doses e inibidores da PCSK9”, observou Baigent. 

“A grande maioria dos pacientes pode chegar a esse nível com altas doses de estatina e ezetimiba. Essa é uma combinação barata e segura. Os inibidores da PCSK9 precisam ser usados ​​apenas em uma proporção muito pequena de pacientes”.

Nenhuma distinção entre prevenção primária e secundária

A outra grande mudança nas novas diretrizes é a remoção da distinção entre prevenção primária e secundária. 

“O que fizemos é garantir que as recomendações sejam semelhantes para um nível de risco semelhante, independentemente de um paciente ter tido um evento anterior”, explicou Baigent. “Não distinguimos entre prevenção primária e secundária; ao contrário, o risco é calculado da mesma maneira em ambos os cenários. 

“Enquanto os pacientes de prevenção secundária normalmente correm maior risco, um paciente de prevenção primária ainda pode estar em alto risco se tiver vários fatores de risco, e os dados mostram que os benefícios das estatinas não diferem entre prevenção primária e secundária em si – em vez disso, é o nível de risco que é importante “, afirmou.

A única exceção a isso é nos idosos. “Embora tenhamos reforçado a recomendação para o uso de estatinas em idosos em geral, fizemos uma recomendação um pouco mais fraca para pacientes de prevenção primária com mais de 75 anos”, observou ele.

Ênfase na segurança das estatinas

O documento tem uma nova seção enfatizando a segurança do abaixamento agressivo do LDL e das estatinas. “Não há efeitos adversos conhecidos de concentrações muito baixas de LDL”, afirma. 

Nas estatinas, ele diz: “Embora as estatinas raramente causem sérios danos musculares (miopatia ou rabdomiólise nos casos mais graves), há muita preocupação pública de que as estatinas geralmente causem sintomas musculares menos graves. Essa ‘intolerância’ é frequentemente encontrada por médicos e pode ser difícil de administrar.No entanto, estudos randomizados controlados por placebo mostraram muito claramente que a verdadeira intolerância à estatina é rara e que geralmente é possível instituir alguma forma de terapia com estatina (por exemplo, alterando a estatina ou reduzindo a dose ) na esmagadora maioria dos pacientes “.

“Queremos enviar uma forte mensagem aos pacientes e médicos sobre isso, para tentar manter os pacientes em estatinas na grande maioria dos casos”, disse Mach.  

Escores de cálcio, Lp (a), ApoB para estratificação de risco

As diretrizes também recomendam pela primeira vez o uso de novos testes para ajudar a identificar pacientes de maior risco. Estes incluem ambos exames de imagem de cálcio nas artérias coronárias (CAC) e de biomarcadores.

“A avaliação do escore CAC com a TC pode ser útil para tomar decisões sobre o tratamento em pessoas com risco moderado de doença cardiovascular aterosclerótica  “, observa o documento. “A obtenção dessa pontuação pode ajudar nas discussões sobre estratégias de tratamento em pacientes em que o objetivo do LDL-C não é atingido apenas com a intervenção no estilo de vida e há uma questão de instituir o tratamento para diminuir o LDL-C”.

Mach comentou:

“Se os pacientes têm uma pontuação muito baixa de cálcio, podemos dizer com confiança que eles têm um risco muito baixo de doença cardiovascular. Esta é uma nova recomendação para a Europa e alinha as diretrizes com os EUA”.

As diretrizes também sugerem que a avaliação da carga da placa arterial (carótida ou femoral) na ultrassonografia também pode ser informativa nessas circunstâncias.

Nos biomarcadores, as diretrizes afirmam: “A ApoB pode ser uma melhor medida da exposição de um indivíduo às lipoproteínas ateroscleróticas e, portanto, seu uso pode ser particularmente útil na avaliação de riscos em pessoas nas quais a medição do LDL-C subestima esse fardo, como aqueles com triglicérides altos , diabetes mellitus, obesidade ou LDL-C muito baixo “.

Também recomenda uma única medida de lipoproteína (a) [Lp (a)] em todos os indivíduos. “Uma medida única de Lp (a) pode ajudar a identificar pessoas com níveis herdados de Lp (a) muito altos que podem ter um risco substancial de doenças cardiovasculares ao longo da vida”, observa o documento. “Também pode ser útil na estratificação de risco adicional de pacientes com alto risco, em pacientes com histórico familiar de doença cardiovascular prematura e para determinar estratégias de tratamento em pessoas cujo risco estimado está na fronteira das categorias de risco”.

As diretrizes também incluem uma recomendação baseada no recente estudo REDUCE-IT de altas doses de ácido eicosapentaenóico (EPA) para pacientes com triglicerídeos elevados (TG).    

“Recomendamos medir triglicerídeos e, com base no estudo REDUCE-IT, é razoável o uso de altas doses de EPA (icosapente etílico) em pacientes de alto risco com níveis de TG entre 1,5 e 5,6 mmol / L (135-499 mg / dL) apesar do tratamento com estatinas “, disse Baigent.

Bem recebido por especialistas dos EUA

As novas diretrizes européias foram bem recebidas por dois especialistas norte-americanos contatados pelo theheart.org | Medscape Cardiology.

Steve Nissen, MD, da Cleveland Clinic, em Ohio, disse: “Essas são diretrizes muito ponderadas. Os europeus estão sendo mais abertos do que os americanos com essas diretrizes”.

Ele elaborou: “Estou muito satisfeito com a mensagem ‘menor é melhor’ e as metas recomendadas para LDL. As diretrizes mais recentes dos EUA estão mais focadas em limiares recomendados para tratamento, mas a filosofia ‘menor é melhor’ coincide muito precisamente com o que acredite estar certo. “

“Embora metas específicas de LDL não tenham sido impostas em ensaios, todos os ensaios mostraram que LDL mais baixo se traduz em uma melhor redução de risco, e as diretrizes européias analisaram a totalidade dos dados e acho que essa é a abordagem correta. sobre isso “, acrescentou.

Deepak Bhatt, MD, Brigham e Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, comentou:

“Há muito conteúdo bom nesta diretriz. O comitê de redação deve ser elogiado por apresentar tantas novas recomendações acionáveis”.

Bhatt disse que concorda com a grande maioria das recomendações, “particularmente a maior dependência de imagens e biomarcadores para pacientes com risco baixo / moderado e a maior ênfase na redução do LDL com múltiplas terapias em pacientes de alto risco”.

Nas recomendações de imagem, ele apontou que esta é uma área que tem sido controversa.

“Essas diretrizes realmente validam essas abordagens para estratificar os pacientes e personalizar as terapias, de modo que é uma grande mudança conceitual”, disse Bhatt. “Tenho certeza de que haverá quem se oponha, pois não há dados de suporte aleatórios, mas, na realidade, os pacientes desejam esses testes e, em muitos casos, os estão realizando de qualquer maneira, para que o cavalo já esteja fora do estábulo. Podemos bem, tente descobrir como podemos incorporá-los em nossos algoritmos de tratamento de maneiras que sejam orientadas por diretrizes. Acho que isso será adotado “, acrescentou.

Bhatt também concordou que a medição da Lp (a) ajudaria a identificar uma nova coorte de pacientes com risco muito alto e que atualmente são muitas vezes perdidos. “Isso terá um grande impacto global”.

Bhatt disse que a ênfase na segurança das estatinas também é bem-vinda. “Eles estão enviando uma boa mensagem de que a intolerância à estatina é exagerada. Geralmente, podemos receber a grande maioria dos pacientes em estatina se estivermos dispostos a brincar com o agente e a dose”.

As formas de divulgação de todos os especialistas envolvidos no desenvolvimento dessas diretrizes estão disponíveis no site da ESC .

Eur J coração . Publicado online em 31 de agosto de 2019. Texto completo

Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) 2019. Apresentado em 31 de agosto de 2019.

Fonte: Medscape – Por: Sue Hughes – 01 de setembro de 2019