O Fim das Picadas: Novos Recursos para a Avaliação dos Níveis de Glicose

O controle do diabetes nos últimos 50 anos tem passado por importantes mudanças conceituais e tecnológicas. Feito inicialmente pela glicosúria evoluiu para coletas venosas. Nos anos 80 apareceram as primeiras determinações no sangue. Usava-se fitas reagentes sobre as quais se depositava uma gota de sangue. A fita era lavada com um jato de água e a cor obtida comparada com uma escala de valores. É claro que o resultado resultava numa aproximação grosseira, mas perdurou por alguns anos e permitiram o tratamento de vários casos. Uma glicemia de jejum levava até 4 horas para ficar pronta no laboratório dos hospitais de urgência.

Os primeiros glicosímetros surgiram alguns anos depois. Neles havia uma escala e uma agulha que se movia nervosamente sobre os prováveis números da glicemia. Profissionais de saúde escolhiam (sic) o resultado final.

Tudo mudou desde então, exceto a insegurança dos pacientes e da equipe de saúde em busca da melhor forma de acompanhar uma pessoa com cetoacidose diabética, ou mesmo no dia a dia.

No início do ano 2000, uma das tecnologias utilizadas foi a do CGMS, que monitorava os níveis de glicose no tecido intersticial, continuamente, por apenas 3 dias a cada 5 minutos. Ela foi implantada por alguns laboratórios clínicos. O sistema obrigava o indivíduo a ir ao laboratório para implantar um sensor no tecido subcutâneo. Funcionava como um “Holter de glicemia”. Os dados, transferidos para um computador emitia um relatório para os clínicos. Não era, portanto, uma solução cômoda e nem de baixo custo.

Na última década, a determinação da hemoglobina glicada, realizada a cada 3-4 meses, passou a ser o padrão do bom controle, pois os seus níveis têm correlação com o desenvolvimento das complicações, como tem sido demonstrado em vários estudos clínicos.

No Congresso da Associação Americana de Diabetes em 2015, uma nova metodologia foi lançada pela Abbot. A desconfortável picadinha foi substituída por um sensor colocado na camada subcutânea. Ele tem um finíssimo fio de 0,5 cm de comprimento. No segundo semestre de 2016 passou a ser comercializado no Brasil. Embora o fabricante o recomende apenas para pessoas acima de 18 anos está sendo utilizado também em diabéticos do tipo 1.

Para fazer a leitura dos níveis de glicose intersticial basta aproximar o leitor que capta as ondas eletromagnéticas do sensor. Medir no líquido intersticial não é a mesma coisa que no sangue e isto explica porque não devemos esperar que os valores – capilar e intersticial – sejam iguais.

O valor da glicose em mg/dL aparece na tela do aparelho. A leitura pode ser feita mesmo sobre a roupa. Cada sensor pode permanecer no braço por até 14 dias consecutivos, sem que seja necessário trocá-lo. O aparelho guarda até 96 medidas a cada 24 horas.

O resultado que aparece no visor é a média das quatro últimas determinações, daí porquê não é igual ao valor das glicemias capilares no mesmo momento.

Ao lado de cada resultado aparece na tela uma seta indicando qual é a tendência do valor da glicose e ela está estável, subindo ou diminuindo a concentração. Estas informações são muito valiosas para uma mudança de conduta na hora como, por exemplo, avisar que se aproxima um quadro de hipoglicemia. Este sistema tem sido denominado com propriedade de AGM (ambulatory glucose management).

Mande mensagem para reginaldo.albuquerque@gmail.com. , caso tenha interesse em participar.

Venho acompanhando este sistema há 150 dias. A observação mais importante é que aumenta substancialmente o empoderamento dos pacientes. Ele se torna conhecedor de como os alimentos, exercício, stress e a regularidade uso das medicações contribuem para a melhoria dos valores das suas glicemias e da hemoglobina glicada.

Os valores obtidos pelos sensores no interstício são diferentes das medidas no sangue. Isto pode acontecer por várias razões como desidratação, exercício, mau posicionamento do sensor, não familiaridade com a tecnologia, ou desconhecimento ainda da fisiologia das trocas dos líquidos intersticiais.

1. A faixa de determinação dos níveis de glicose é limitada a um nível máximo de 350 mg/dL Valores de glicose acima de 350 mg/dl serão exibidos como 350 mg/dL. A acuracidade é de boa a ótima nos valores mais baixos. Resultados confiáveis na faixa de 90 mg/dL a 150 mg /dL ajudam na detecção precoce e na prevenção das hipoglicemias. Para valores acima de 250 mg/dL cai a acuracidade. Já tive valores de 300 mg/dL no sensor e 200 mg/dL no capilar.

2. As picadas nos dedos não podem ser abandonadas, entre outras razões porque o interstício passa por modificações a cada momento. Existem valores intermediários que o sensor detecta e o sangue não. As setas do monitor indicando as tendências dos níveis de glicose intersticial são definitivamente recursos indispensáveis para o bom seguimento do tratamento.

3. O sensor, às vezes, tem problemas e precisam ser trocados.

4. Circunstâncias nas quais o teste de ponta de dedo é necessário para conferir as leituras da glicose do Sistema Flash de Monitoramento da Glicose: durante períodos de rápida alteração nos níveis da glicose (a glicose do fluído intersticial pode não refletir com precisão o nível da glicose no sangue). Para confirmar uma hipoglicemia ou uma iminente hipoglicemia registrada pelo sensor é necessária uma picada no dedo, principalmente quando os sintomas clínicos não corresponderem às leituras do sistema flash de monitoramento da glicose.

5. A bateria do leitor tem uma longa duração

6. Usando um software no desktop é possível permitir que a equipe de saúde conheça os dados, os analise e faça algumas recomendações de condutas em tempo real. Veja nas referências abaixo onde encontra.

7. O custo é muito alto. O primeiro kit com o leitor e 2 sensores custa 599 reais. Só vale à pena para aqueles que medem os níveis de glicose várias vezes ao dia, ou em períodos de reajuste de doses ou de introdução de novos medicamentos. Na Bélgica, o leitor e os sensores são gratuitos. Na Austrália, os diabéticos do tipo 1, o recebem de graça, os do tipo 2 pagam metade do preço. No Brasil, vamos continuar lutando pelas fitas e a disponibilização das novas insulinas no SUS.

8. O sensor gera dados valiosos na educação do paciente, como medir após o uso de determinados alimentos, ou a influência de exercícios e fatores de estresse sobre as glicemias. Isto pode aumentar a aderência e diminuir a inércia clínica.

9. A primeira implantação do sensor deve ser feita com a ajuda de pessoas experientes na tecnologia.

10. Os chamados valores de referência, como as “metas a serem alcançadas” no tratamento de pessoas com diabetes que utilizam estas técnicas não estão ainda determinados.

11. Use o seu celular como leitor. Para isto basta baixar o aplicativo nas lojas da internet. Um deles tem o nome de GLIMP (é gratuito por 10 dias)

Apesar das limitações apontadas acima sou favorável ao seu uso em pacientes recém diagnosticados, naqueles que estão com um mal controle e nos que estão incluindo novas drogas em busca de melhores resultados. Em suma, para avaliação do controle em longo prazo a glicohemoglobina, no dia a dia os sistemas com sensores são fundamentais.

Devido ao custo, o uso desses sistemas pode ser feitos de uma forma intermitente, ou seja, alcançado o valor desejado pode ser suspenso por um período, ou seja, logo que os dedos estiverem descansados.

Não bastasse o avanço inaugurado por essa tecnologia, já está na fila para ser lançado em breve outro aparelho, este da empresa GlySens Incorporated. Falamos agora de um sensor que tem a possibilidade de durar mais de um ano. Trata-se de um aparelho em formato de disco com 4 centímetros de diâmetro e 1,5 centímetro de espessura que é implantado debaixo da pele. Para a instalação, faz-se um pequeno corte e se deposita o sensor. Em seguida a pele é suturada.

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seu celular pode ser usado como leitor do sensor

Como começar – vídeo no Youtube em português

Como reusar um sensor

Autor: Dr. Reginaldo Albuquerque

Fonte: Portal da SBD

1. Bailey, T., Bode, B. W., Christiansen, M. P., Klaff, L. J., & Alva, S. (2015). The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technology & Therapeutics.

2. Federação Internacional de Diabetes (FID). Off to the right start. Dia Mundial do Diabetes. Guidebook 2014. Site. [Acessado em abril. 2015].

Disponível em http://www.idf.org/sites/default/files/wdd-guidebook-2014-en.pdf