O uso excessivo de insulina basal, em vez de adicionar terapias que visam os níveis de glicose durante as refeições, é um problema comum no tratamento de diabetes tipo 2 na atenção primária que impede o alcance do controle glicêmico ideal, sugere uma nova pesquisa.
Essa ‘superbasalização’, definida como uma hemoglobina A1c superior a 8%, apesar do uso de mais de 0,5 unidades / kg por dia de insulina basal, foi identificada em cerca de 40% dos pacientes atendidos em uma clínica de atenção primária da Flórida durante 2015-2018. As descobertas foram publicadas na edição de abril de 2021 da Clinical Diabetes por Kevin Cowart, PharmD, um especialista em educação e cuidados com diabetes da University of South Florida, Tampa, e colegas.
A literatura sugere que, uma vez que as pessoas com diabetes tipo 2 iniciem a insulina basal, a chance de atingirem uma determinada meta de hemoglobina A1c, ou seja, menos de 7%, diminui significativamente se essa meta não for alcançada dentro do primeiro ano após o início da insulina , Cowart disse em uma entrevista.
“Nossa análise sugere que a superbasalização desempenha um papel em pacientes com diabetes tipo 2 com insulina basal que não alcançam o controle glicêmico ideal. A insulina basal não foi projetada para tratar a hiperglicemia pós-prandial. Acho que há uma necessidade clara de abordar a hesitação na progressão terapêutica além da insulina basal. Muitos fatores estão por trás dos atrasos, com a inércia terapêutica sendo um deles. É complexo “, disse ele.
Superbasalização Observada em Grande Proporção de Pacientes
O estudo incluiu 655 adultos com diagnóstico de diabetes tipo 2 há pelo menos um ano que receberam prescrição de insulina basal (glargina U-100, glargina U-300, detemir, degludec U-100, degludec U-200, regular U-500 ou insulina NPH).
Os pacientes apresentavam hemoglobina A1c média de 8,4% e dose média basal de insulina de 0,4 unidades / kg por dia. A prevalência de superbasalização foi de 38,1% para aqueles com hemoglobina A1c acima de 8%, 42,7% para aqueles com A1c de 9% ou acima e 42% com A1c de 10% ou mais.
As características dos pacientes independentemente associadas à superbasalização foram: idade de 35-54 anos (odds ratio 1,89), idade de 65-80 anos (0,44), A1c 9% ou mais (13,97) e A1c 10% ou mais (6,04). Ter uma prescrição de insulina glargina U-100 foi associado a um menor risco de superbanalização (0,62). Na análise multivariada, apenas A1c de 9% ou mais permaneceu significativo.
Rozalina G. McCoy, MD, uma endocrinologista e clínica de cuidados primários na Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, disse em uma entrevista que ela vê superbasalização frequentemente em pacientes que são encaminhados a ela. “É aquela parede que os pacientes com diabetes tipo 2 atingem porque seu A1c está alto, mas seu açúcar no sangue em jejum é normal. Às vezes, presume-se que há uma discrepância, porque as pessoas nem sempre pensam em hiperglicemia pós-prandial.”
Ela também observou que houve um esforço nos últimos anos para simplificar os regimes, particularmente em pacientes mais velhos.
“Nós realmente queremos evitar a insulina de ação rápida em pacientes mais velhos porque temos medo de hipoglicemia , então nós os iniciamos no basal e mantemos as não insulinas como metformina e sulfonilureias por perto. Inicialmente, elas controlam o açúcar no sangue pós-prandial, mas com o tempo estão não é mais suficiente. “
Existem opções para lidar com os níveis elevados de açúcar no sangue após as refeições e, ao mesmo tempo, minimizar os níveis baixos
Embora no passado a adição de insulina antes das refeições fosse a única opção, hoje existem alternativas para tratar a hiperglicemia pós-prandial, pelo menos a curto prazo.
Cowart aconselhou que o primeiro passo é fazer com que os pacientes monitorem a glicose no sangue e ajustem a insulina basal para tratar primeiro a hiperglicemia de jejum. Uma vez que a dose apropriada seja alcançada, se a hemoglobina A1c do paciente ainda estiver acima da meta, o próximo passo é avaliar a necessidade de controle pós-prandial.
Para pacientes com alto risco cardiovascular , a próxima etapa pode envolver a adição de um inibidor do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2i) ou um agonista do receptor de peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA) em vez de insulina pré-refeição. Mas para os pacientes nos quais a superbasalização é a principal preocupação, um GLP-1RA pode ser a melhor escolha, pois terá um maior impacto nos níveis de glicose pós-prandial, enquanto um SGLT2i terá mais efeito sobre o açúcar no sangue em jejum, disse ele.
Outra opção é usar uma combinação de dose fixa de insulina basal e um agonista do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA), desde que não haja barreiras de custo ou formulário. “Queremos usar a combinação certa de drogas e não usar muito de uma para levar à hipoglicemia”, disse Cowart.
Se o custo ou a falta de cobertura impedir o uso de SLGT2i / GLP-1RAs por um paciente, McCoy disse que adicionar apenas uma injeção pré-refeição de insulina de ação rápida antes da maior refeição do dia é uma opção. Outra é usar insulina NPH duas vezes ao dia em vez de insulina basal analógica, uma vez que isso oferece alguma cobertura pós-prandial.
Cowart disse que sua abordagem em situações de barreira de custo é tentar usar programas de assistência ao paciente e examinar o formulário do paciente para ver se há terapia por etapas ou considerações de nível, e talvez conversar com a seguradora. “Muitas vezes temos que navegar por isso, e leva uma quantidade significativa de tempo e pode atrasar os pacientes a receberem a terapia certa quando for necessário. Essa é uma área em que existe um papel particular para os farmacêuticos em ajudar a superar isso e conseguir pacientes sobre os medicamentos certos “, explicou.
O Problema Pode Ser ainda Mais Comum: Teste é a Chave
McCoy disse que o corte de A1c de 8% usado para definir a superbasalização no estudo provavelmente resultou em uma subestimação do problema, uma vez que muitos pacientes estão experimentando hipoglicemia noturna com a insulina basal. Os baixos reduzem seu nível de A1c, mas eles ainda estão experimentando altos pós-refeição.
“Acho que eles estão sentindo falta de muitas pessoas, para ser honesto. Vejo muitos pacientes com A1cs que não são tão ruins, digamos 7,5%, e seus níveis de açúcar no sangue em jejum estão bons, mas se você colocar um [monitor contínuo de glicose] nesses pacientes, invariavelmente há hipoglicemia à noite que ninguém sabia. ”
É claro que, por motivos de seguro, a maioria das pessoas com diabetes tipo 2 não tem acesso a monitores contínuos de glicose. E muitas vezes aqueles que não estão tomando várias injeções diárias estão limitados a uma tira-teste de punção digital por dia.
McCoy diz que se a hipoglicemia for uma preocupação, ela redigirá uma autorização prévia justificando mais tiras de teste.
“Afirmo explicitamente em minhas anotações por que recomendo o monitoramento frequente. Se eles estão tomando sulfoniluréia, devem ser capazes de verificar com mais frequência porque podem ter hipoglicemia. O mesmo ocorre com a insulina basal.”
McCoy aconselha que os pacientes testem o açúcar no sangue 2 horas após a maior refeição de um dia e em outras ocasiões, em dias diferentes. “A glicose no sangue após uma refeição não deve ser superior a 200 [mg / dL]. Se for, isso não é uma falha da insulina basal. Ela está fazendo seu trabalho. Você só precisa de um agente diferente.”
Cowart não tem divulgações. McCoy recebe financiamento do National Institutes of Health.