“Superbasalização” Comum no Controle do Diabetes Tipo 2

O uso excessivo de insulina basal, em vez de adicionar terapias que visam os níveis de glicose durante as refeições, é um problema comum no tratamento de diabetes tipo 2 na atenção primária que impede o alcance do controle glicêmico ideal, sugere uma nova pesquisa.

Essa ‘superbasalização’, definida como uma hemoglobina A1c superior a 8%, apesar do uso de mais de 0,5 unidades / kg por dia de insulina basal, foi identificada em cerca de 40% dos pacientes atendidos em uma clínica de atenção primária da Flórida durante 2015-2018. As descobertas foram publicadas na edição de abril de 2021 da Clinical Diabetes por Kevin Cowart, PharmD, um especialista em educação e cuidados com diabetes da University of South Florida, Tampa, e colegas.

A literatura sugere que, uma vez que as pessoas com diabetes tipo 2 iniciem a insulina basal, a chance de atingirem uma determinada meta de hemoglobina A1c, ou seja, menos de 7%, diminui significativamente se essa meta não for alcançada dentro do primeiro ano após o início da insulina , Cowart disse em uma entrevista.

“Nossa análise sugere que a superbasalização desempenha um papel em pacientes com diabetes tipo 2 com insulina basal que não alcançam o controle glicêmico ideal. A insulina basal não foi projetada para tratar a hiperglicemia pós-prandial. Acho que há uma necessidade clara de abordar a hesitação na progressão terapêutica além da insulina basal. Muitos fatores estão por trás dos atrasos, com a inércia terapêutica sendo um deles. É complexo “, disse ele.

Superbasalização Observada em Grande Proporção de Pacientes

O estudo incluiu 655 adultos com diagnóstico de diabetes tipo 2 há pelo menos um ano que receberam prescrição de insulina basal (glargina U-100, glargina U-300, detemir, degludec U-100, degludec U-200, regular U-500 ou insulina NPH).

Os pacientes apresentavam hemoglobina A1c média de 8,4% e dose média basal de insulina de 0,4 unidades / kg por dia. A prevalência de superbasalização foi de 38,1% para aqueles com hemoglobina A1c acima de 8%, 42,7% para aqueles com A1c de 9% ou acima e 42% com A1c de 10% ou mais.

As características dos pacientes independentemente associadas à superbasalização foram: idade de 35-54 anos (odds ratio 1,89), idade de 65-80 anos (0,44), A1c 9% ou mais (13,97) e A1c 10% ou mais (6,04). Ter uma prescrição de insulina glargina U-100 foi associado a um menor risco de superbanalização (0,62). Na análise multivariada, apenas A1c de 9% ou mais permaneceu significativo.

Rozalina G. McCoy, MD, uma endocrinologista e clínica de cuidados primários na Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, disse em uma entrevista que ela vê superbasalização frequentemente em pacientes que são encaminhados a ela. “É aquela parede que os pacientes com diabetes tipo 2 atingem porque seu A1c está alto, mas seu açúcar no sangue em jejum é normal. Às vezes, presume-se que há uma discrepância, porque as pessoas nem sempre pensam em hiperglicemia pós-prandial.”

Ela também observou que houve um esforço nos últimos anos para simplificar os regimes, particularmente em pacientes mais velhos.

“Nós realmente queremos evitar a insulina de ação rápida em pacientes mais velhos porque temos medo de hipoglicemia , então nós os iniciamos no basal e mantemos as não insulinas como metformina e sulfonilureias por perto. Inicialmente, elas controlam o açúcar no sangue pós-prandial, mas com o tempo estão não é mais suficiente. “

Existem opções para lidar com os níveis elevados de açúcar no sangue após as refeições e, ao mesmo tempo, minimizar os níveis baixos

Embora no passado a adição de insulina antes das refeições fosse a única opção, hoje existem alternativas para tratar a hiperglicemia pós-prandial, pelo menos a curto prazo.

Cowart aconselhou que o primeiro passo é fazer com que os pacientes monitorem a glicose no sangue e ajustem a insulina basal para tratar primeiro a hiperglicemia de jejum. Uma vez que a dose apropriada seja alcançada, se a hemoglobina A1c do paciente ainda estiver acima da meta, o próximo passo é avaliar a necessidade de controle pós-prandial.

Para pacientes com alto risco cardiovascular , a próxima etapa pode envolver a adição de um inibidor do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2i) ou um agonista do receptor de peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA) em vez de insulina pré-refeição. Mas para os pacientes nos quais a superbasalização é a principal preocupação, um GLP-1RA pode ser a melhor escolha, pois terá um maior impacto nos níveis de glicose pós-prandial, enquanto um SGLT2i terá mais efeito sobre o açúcar no sangue em jejum, disse ele.

Outra opção é usar uma combinação de dose fixa de insulina basal e um agonista do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA), desde que não haja barreiras de custo ou formulário. “Queremos usar a combinação certa de drogas e não usar muito de uma para levar à hipoglicemia”, disse Cowart.

Se o custo ou a falta de cobertura impedir o uso de SLGT2i / GLP-1RAs por um paciente, McCoy disse que adicionar apenas uma injeção pré-refeição de insulina de ação rápida antes da maior refeição do dia é uma opção. Outra é usar insulina NPH duas vezes ao dia em vez de insulina basal analógica, uma vez que isso oferece alguma cobertura pós-prandial.

Cowart disse que sua abordagem em situações de barreira de custo é tentar usar programas de assistência ao paciente e examinar o formulário do paciente para ver se há terapia por etapas ou considerações de nível, e talvez conversar com a seguradora. “Muitas vezes temos que navegar por isso, e leva uma quantidade significativa de tempo e pode atrasar os pacientes a receberem a terapia certa quando for necessário. Essa é uma área em que existe um papel particular para os farmacêuticos em ajudar a superar isso e conseguir pacientes sobre os medicamentos certos “, explicou.

McCoy disse que o corte de A1c de 8% usado para definir a superbasalização no estudo provavelmente resultou em uma subestimação do problema, uma vez que muitos pacientes estão experimentando hipoglicemia noturna com a insulina basal. Os baixos reduzem seu nível de A1c, mas eles ainda estão experimentando altos pós-refeição.

“Acho que eles estão sentindo falta de muitas pessoas, para ser honesto. Vejo muitos pacientes com A1cs que não são tão ruins, digamos 7,5%, e seus níveis de açúcar no sangue em jejum estão bons, mas se você colocar um [monitor contínuo de glicose] nesses pacientes, invariavelmente há hipoglicemia à noite que ninguém sabia. ”

É claro que, por motivos de seguro, a maioria das pessoas com diabetes tipo 2 não tem acesso a monitores contínuos de glicose. E muitas vezes aqueles que não estão tomando várias injeções diárias estão limitados a uma tira-teste de punção digital por dia.

McCoy diz que se a hipoglicemia for uma preocupação, ela redigirá uma autorização prévia justificando mais tiras de teste.

“Afirmo explicitamente em minhas anotações por que recomendo o monitoramento frequente. Se eles estão tomando sulfoniluréia, devem ser capazes de verificar com mais frequência porque podem ter hipoglicemia. O mesmo ocorre com a insulina basal.”

McCoy aconselha que os pacientes testem o açúcar no sangue 2 horas após a maior refeição de um dia e em outras ocasiões, em dias diferentes. “A glicose no sangue após uma refeição não deve ser superior a 200 [mg / dL]. Se for, isso não é uma falha da insulina basal. Ela está fazendo seu trabalho. Você só precisa de um agente diferente.”

Cowart não tem divulgações. McCoy recebe financiamento do National Institutes of Health.

Este artigo foi publicado originalmente em MDedge.com , parte da Medscape Professional Network.

Fonte: Medscape- Diabetes e Endocrinologia- Por: Miriam E. Tucker , 27 de maio de 2021