Tem Sentido, um Estrito Controle Glicêmico para os Idosos?

BUSAN, Coréia do Sul – Se o controle glicêmico estrito é ou não apropriado para adultos mais velhos foi objeto de um debate entre dois especialistas aqui no Congresso IDF 2019: Federação Internacional de Diabetes

As diretrizes atuais da Endocrine Society que tratam do gerenciamento do Diabetes em idosos exigem uma tomada de decisão compartilhada e abordagens individualizadas, levando em consideração comorbidades, complicações e situações especiais.

Aqui, em 6 de dezembro, Medha Munshi, MD, e Ryo Suzuki, MD, PhD, adotaram abordagens diferentes para a equação de risco versus benefício em idosos.

Munshi: Rigoroso Controle Glicêmico é Muito Arriscado em Idosos

Munshi, diretor do Joslin Geriatric Diabetes Program no Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, iniciou o debate afirmando:

“Sim, o controle glicêmico rigoroso em idosos não faz sentido”.

Ela baseou isso em dois pontos principais: os benefícios do controle glicêmico rigoroso em adultos mais velhos não são claros, enquanto os riscos são “catastróficos e bem documentados”.

O primeiro problema, disse Munshi, é a escassez de dados em adultos mais velhos. Em uma revisão de 2013 de 2484 estudos focados em diabetes registrados no clinictrials.gov, apenas 0,6% incluiu participantes com mais de 65 anos, enquanto 30,8% excluíram especificamente essa faixa etária e 54,9% excluíram pessoas com mais de 70 anos.

Outra análise de 440 estudos que investigaram tratamentos para Diabetes Tipo 2 mostrou que, em ensaios que incluíram adultos mais velhos, mais de três quartos (76,8%) excluíram aqueles com comorbidades, quase 1/3 (29,5%) excluiu pessoas com polifarmácia ou medicamentos específicos, e 18,4% excluíram aqueles com comprometimento cognitivo.

“Portanto, os ensaios não são direcionados para adultos mais velhos e aqueles que excluem pessoas com múltiplas comorbidades; portanto, os que permanecem nos ensaios não são os que vemos na clínica”, enfatizou Munshi.

Entre os principais estudos que avaliaram tratamento intensivo versus cuidados usuais no Diabetes Tipo 2 – incluindo o Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido (UKPDS), o Estudo de Diabetes da Administração  dos Veteranos (VADT) e a Ação para controlar o risco cardiovascular em diabetes (ACCORD) – não benefícios macrovasculares foram encontrados, exceto no UKPDS, e evidências de dano foram encontradas no ACCORD.

O que esses estudos sugeriram, disse Munshi, é que os pacientes que se saem melhor com o controle glicêmico intensivo são mais jovens, têm uma duração mais curta da doença, menos complicações e comorbidades na linha de base, melhor saúde geral e maior expectativa de vida.

Por outro lado, aqueles com maior risco de hipoglicemia associada ao controle glicêmico intensivo são pessoas mais velhas e frágeis, com maior duração de Diabetes, com complicações e comorbidades macro e microvasculares, incapazes de seguir esquemas complexos com segurança e pessoas com menor tempo de vida. expectativa de vida.

Ela também apontou para um estudo de coorte retrospectivo de 2010 que identificou uma relação de curva em forma de U entre a hemoglobina A1c e mortalidade por todas as causas e eventos cardíacos, sugerindo que “existe um limite além do qual, se o controle for mais rígido, o risco de mortalidade aumenta”.

Os medicamentos usados ​​por idosos com Diabetes também apresentam riscos, como mostrado em um estudo de 2011 com 99.628 internações de emergência por eventos adversos a medicamentos entre adultos americanos com 65 anos ou mais, realizados entre 2007 e 2009.

A varfarina ficou no topo da lista, mas a insulina foi o segundo mais comum e os agentes hipoglicêmicos orais também estavam entre os 5 principais.

E esses episódios de hospitalização de emergência, segundo outro estudo, foram associados a um aumento de 3,4 vezes no risco de mortalidade em cinco anos.

A hipoglicemia na verdade tem um impacto sobre as pessoas além do risco de hospitalização. Aumenta o risco de declínio cognitivo; depressão ; fragilidade; quedas e fraturas; declínio funcional; ansiedade; medo de hipoglicemia; e reduz a qualidade de vida” ela explicou.

Outras conseqüências não intencionais do controle glicêmico estrito em adultos mais velhos incluem dificuldade em lidar com regimes complexos, aumento da carga do cuidador, perda de independência e aumento da carga financeira.

Mas o Controle Rígido é Adequado para Idosos Saudáveis?

Uma questão válida, disse Munshi, é se o controle glicêmico estrito pode ser apropriado para adultos mais velhos que ainda são saudáveis.

Outra questão razoável é se o controle glicêmico rigoroso em adultos mais velhos pode ser alcançado com mais segurança e maior benefício, usando agentes mais novos, com menores riscos de hipoglicemia, que demonstram benefícios cardiovasculares e renais.

Para isso, ela observou que não está claro se esses benefícios são resultado do controle glicêmico, que a duração dos estudos foi curta (2 a 3 anos) e que as interações medicamentosas e efeitos colaterais em populações com múltiplas morbidades não foram estudados. . Além disso, “custo e disponibilidade precisam ser considerados”.

E assim, ela concluiu:

“O controle glicêmico rigoroso em idosos realmente vale o risco? Minha resposta seria não”.

Suzuki: Não há consenso sobre o que constitui “idosos”

Suzuki, professora da Divisão de Diabetes, Metabolismo, Endocrinologia, Reumatologia e Doenças de Colágeno da Universidade Médica de Tóquio, Japão, adotou a posição oposta: o controle estrito da glicemia em idosos não é “sem sentido”.

Ele começou apontando que seu país é “uma das sociedades mais envelhecidas do mundo”.

Seus argumentos foram baseados em três pontos: a população idosa é “cheia de diversidade”, que A1c “não é um marcador perfeito do controle glicêmico” e que novas classes de medicamentos para baixar a glicose podem ter benefícios além da redução da glicose no sangue.

Ele também observou que não há consenso sobre a definição de “idoso”.

A maioria dos países desenvolvidos usa 65 anos ou mais, mas as Nações Unidas o definem como 60 anos ou mais, enquanto as diretrizes da IDF para lidar com idosos com diabetes tipo 2 usam 70 anos ou mais “, enfatizando a dificuldade de generalizar a diferença entre a idade civil e a idade biológica. era.”

Suzuki também apontou que os Padrões de Cuidados Médicos da Associação Americana de Diabetes em Diabetes 2019 não mencionam a idade como uma consideração na individualização de metas glicêmicas.

Em vez disso, são listados fatores como risco de hipoglicemia, duração da doença, expectativa de vida, comorbidades, complicações vasculares estabelecidas, preferência do paciente e sistemas de recursos/suporte. “Precisamos avaliar e avaliar esses fatores individualmente para cada paciente”, afirmou.

“A idade avançada é muito heterogênea. Algumas pessoas são muito robustas e ativas, enquanto outras estão doentes e frágeis. Precisamos ter cuidado com as pessoas ativas e saudáveis, porque às vezes elas precisam de tratamento mais intensificado para evitar complicações do diabetes”.

Suzuki também apontou que as pessoas ocupam posições importantes que exigem boa saúde até os 60 e 70 anos.

Ele mostrou um slide com fotos do presidente dos EUA, Donald Trump, 73 anos, do presidente russo Vladimir Putin, 67 anos, e do líder chinês Xi Jinping, 66 anos.

Ele citou um estudo observacional de um banco de dados nacional sueco mostrando uma diferença significativa nas hospitalizações por insuficiência cardíaca em idosos com diabetes e A1c entre 6% e 7%, versus 7% a 8%, entre homens e mulheres com idades entre 71 e 75 anos. 61-65 anos.

“É claro que este é um estudo observacional, portanto não podemos chegar a uma conclusão, mas ainda assim, sugere fortemente que menos de 7% podem impedir a hospitalização por insuficiência cardíaca em idosos”.

Muitos Ensaios Clínicos Mostram Benefícios na Análise de Subgrupos em Idosos

Outro ponto é que A1c não reflete a variabilidade glicêmica, por isso é impossível determinar exatamente a partir de que medida um indivíduo está experimentando hipoglicemia – ou seja, duas pessoas podem ter o mesmo nível de A1c, mas uma experimenta hipoglicemia frequente, enquanto a outro nunca faz.

“Portanto, determinar o tratamento baseado apenas em A1c pode ser arriscado”, observou Suzuki.

E, recentemente, a disponibilidade do monitoramento contínuo da glicose está mudando a definição de controle glicêmico “estrito” de glicose “média” para “tempo no intervalo”, o que também permite determinar a métrica principal “tempo abaixo do intervalo”.

Assim, “em termos de evitar a hipoglicemia, os idosos têm uma faixa ‘mais rigorosa’. Em outras palavras, menos rigor para pessoas de alto risco nem sempre significa uma faixa mais ampla de tolerância em qualquer perfil glicêmico”, observou Suzuki.

Mas é claro que novos medicamentos estão disponíveis para pacientes com Diabetes Tipo 2 que não aumentam o risco de hipoglicemia.

Suzuki apontou para o seu próprio estudo de 2018, demonstrando que a sitagliptina inibidora da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) tinha maior capacidade de reduzir as flutuações diárias de glicose em comparação com a sulfonilureia glibenclamida em pacientes japoneses sem uso de drogas com Diabetes Tipo 2.

Da mesma forma, no Estudo Avaliando Resultados Cardiovasculares com Sitagliptina (TECOS), o inibidor de DPP-4 não aumentou hipoglicemia grave no subgrupo de participantes com 75 anos ou mais.

E em vários dos recentes estudos sobre resultados cardiovasculares demonstrando benefício cardiovascular para agentes de Diabetes Tipo 2, esses benefícios foram igualmente robustos entre os participantes mais velhos, enfatizou.

Isso inclui o estudo Pesquisando Eventos Cardiovasculares com Incretina Semanal em Diabetes (REWIND), no qual aqueles com idade acima e abaixo de 66 anos experimentaram resultados semelhantes com oa dulaglutida, um agonista do GLP-1.

E o marco do ensaio clínico de eventos cardiovasculares de Empagliflozin em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (EMPA-REG RESULTADO) , que na verdade mostrou uma proteção ainda maior contra eventos cardiovasculares entre indivíduos com 65 anos ou mais (taxa de risco de 0,86).

Também no estudo Dapagliflozina-Insuficiência Cardíaca (Dapa-HF), o inibidor de SGLT-2 reduziu a piora da insuficiência cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, independentemente da idade ou presença de Diabetes.

“Eu argumento que pacientes mais velhos têm direito a receber tratamento adequado e eficaz para prevenir complicações do diabetes”, concluiu Suzuki.

Munshi é consultor da Sanofi e Lilly. A Suzuki recebeu honorários da MSD KK, Novo Nordisk Pharma Ltd, Novartis Pharma KK, Takeda Pharmaceutical Co., Ltd, Mitsubishi Tanabe Co. e Eli Lilly Japan KK.

Congresso IDF 2019: Federação Internacional de Diabetes: Debate apresentado em 6 de dezembro de 2019.