Ácido Hialurônico na Reparação de Feridas

O ácido hialurônico desempenha um papel multifacetado em todos os estágios da cicatrização de feridas. O tecido da ferida na fase inflamatória inicial do reparo da ferida é abundante na HA, o que é um reflexo do aumento da síntese. ^[ 8 ] O ácido hialurônico aumenta a infiltração celular ^[ 8 ]e auxilia na mobilização de importantes citocinas pró-inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina 8. ^[ 12 ]

O estágio inicial do tecido de granulação é dominado por uma ECM rica em HA. Durante a formação do tecido de granulação, o HA produzido localmente facilita a proliferação celular e a migração para a matriz provisória da ferida. O ácido hialurônico também desempenha um papel importante na organização da matriz do tecido de granulação, sendo o RHAMM provavelmente o receptor mais influente. ^[ 10 ]

A estabilização da matriz do tecido de granulação ocorre em um estágio um pouco posterior. O ácido hialurônico estabiliza a matriz pela eliminação de radicais livres ^[ 13 ] com citocinas pró-inflamatórias, ^[ 14 ] prevenindo a destruição da MEC. Finalmente, no estágio de proliferação da cicatrização de feridas, o HA sustenta os queratinócitos basais, tanto no que diz respeito ao suporte celular quanto à regulação. ^[ 8 ]

Éster de ácido hialurônico

Em mamíferos, a meia-vida de HA em diferentes tecidos varia de <24 horas a vários dias. ^{[ 15 ] A} esterificação altera as propriedades físicas do AH e prolonga sua meia-vida com base no nível de esterificação. Polímeros semissintéticos ^[ 16 ]permitir a esterificação em diferentes níveis, resultando em produtos com diferentes meias-vidas. Com essa capacidade, novas classes de biopolímeros derivados de HA, também conhecidos como éster HA, foram criadas. Ésteres hialurônicos têm taxas de degradação controláveis ​​que podem ser otimizadas dependendo da indicação médica. Os biopolímeros podem ser produzidos em uma variedade de formas físicas, tais como malhas e membranas perfuradas, enquanto mantém o perfil de segurança do AH nativo. Todos os produtos baseados em HA nesta série de casos são compostos baseados em éster HA.

O EHAM é uma matriz dérmica de duas camadas constituída por uma camada de contato de ferida feita de éster de ácido hialurônico com uma camada de barreira externa composta de uma membrana de silicone semipermeável (Figura 2). A camada de contato da matriz dérmica é biodegradável e cria um arcabouço tridimensional para invasão celular e crescimento capilar. A camada externa de silicone controla a perda de vapor de água, fornece cobertura protetora da ferida e adiciona maior resistência ao rasgo ao dispositivo. O produto EHAM é um dispositivo médico aprovado de 510 (k) e marcado CE (conhecido como Hyalomatrix PA) como um substituto dérmico para o tratamento de diferentes tipos de feridas com espessura parcial e total. Exemplos de indicações clínicas incluem queimaduras de segundo grau, úlceras (pressão venosa, diabética, vascular crônica), tunelamento / desestabilização e drenagem de feridas, feridas cirúrgicas (locais doadores / enxertos,

O ácido hialurônico foi descrito pela primeira vez como parte da cicatrização de feridas na década de 1930. ^[ 17 ] Há numerosos estudos em laboratório, em animais e em humanos publicados revisando o efeito positivo do AH na cicatrização de feridas crônicas. Nos testes das propriedades físicas e químicas dos materiais de HA esterificados, verificou-se que o éster de HA é benéfico como um suporte para a engenharia de tecidos. ^[ 18 ] O material foi mostrado para formar uma rede de gel fraco. Esta alteração nas propriedades reológicas (vs. HA natural), em combinação com a elasticidade e tempos de residência melhorados, foi indicada para proporcionar uma expansão das possíveis aplicações de HA no campo biomédico. ^[ 19 ]Os resultados desta análise teórica foram confirmados numa série de experiências com células e tecidos de mamíferos (incluindo humanos). ^{[ 20–31 ]}

Estudos pré-clínicos. Vários estudos de cultura celular demonstraram a importância do AH na cascata de cicatrização de feridas. O �ter de �ido hialur�ico foi utilizado como um esqueleto para cultivar c�ulas estaminais mesenquimais murinas. ^{[ 20 , 21 ]} O andaime foi mostrado para apoiar a adesão, migração e proliferação das células-tronco, bem como a síntese e entrega de componentes da ECM. ^{[ 20 , 21 ]} Esse achado demonstrou a capacidade de atrair e produzir células necessárias para a propagação da cicatrização de feridas. Stark et al ^[ 22 ]demonstraram um modelo in vitro estabilizado melhorado para crescimento a longo prazo e diferenciação de queratinócitos humanos através da combinação de hidrogéis de colagénio reforçados por fibras de HA modificadas. Os autores afirmaram que este substrato baseado em andaimes não só permite estudar o controle da homeostase, mas também, pela primeira vez, fornece condições experimentais adequadas para estabelecer um nicho de células-tronco in vitro. ^[ 22 ] Além disso, a pele endotelializada foi preparada com sucesso pela cultura de queratinócitos, fibroblastos e células endoteliais obtidas de amostras de pele humana de espessura total em scaffolds produzidos a partir do éster HA. ^[ 23 ]A pele de engenharia in vitro desenvolveu-se numa camada superior bem diferenciada de queratinócitos estratificados que revestiram uma estrutura semelhante à derme, na qual estavam presentes fibroblastos, MEC e uma rede microvascular. O objetivo final é que os modelos in vitro de sucesso acima mencionados se traduzam em suplementação in vivo de cicatrização de feridas.

Estudos de modelos animais. Os atributos de cicatrização de 5 substitutos cutâneos acelulares – Integra Matrix Wound Dressing (produto A; Integra LifeSciences, Inc., Plainsboro, NJ), ProDerm (produto B; Laboratoire Genevrier, Antibes Juan les Pins, França), Renoskin (produto C; Symatese, Chaponost, França), MatriDerm (produto D; MedSkin Solutions, Billerbeck, Alemanha) 2 mm e o produto EHAM – foram comparados em um modelo de ferida porcina em um estudo prospectivo randomizado. ^[ 24 ]Lesões de espessura total foram criadas e substitutos dérmicos foram implantados. Um enxerto de pele autólogo de espessura parcial (STSG) foi aplicado no 21º dia de pós-operatório após a remoção da camada superior de silicone da matriz (se aplicável). As feridas foram acompanhadas por 2 a 6 meses. Os resultados mostraram diferenças significativas entre os grupos na incorporação da derme e na contração precoce da ferida, mas aos 2 e 6 meses após a enxertia, não houve diferença quanto à contração da ferida e qualidade da cicatriz (flexibilidade, altura, vascularização, pigmentação). ^[ 25]No entanto, neste estudo, todos os componentes dérmicos foram enxertados no dia 21 pós-aplicação; os autores comentaram que o produto D e o EHAM poderiam ser enxertados antes e que isso poderia ter feito diferença em relação aos resultados finais.

Myers et al ^[ 26 ] aplicaram o EHAM no leito da ferida de queimaduras de espessura total em porcos em miniatura e o removeram nas semanas subseqüentes. O EHAM pareceu apoiar o enxerto de queratinócitos, proporcionando uma barreira epidérmica temporária, fornecendo HA no leito da ferida e induzindo a formação de neoderme. Verificou-se que a camada superior de silicone do penso ajuda a limitar a colonização do leito da ferida. ^[ 26 ] Um estudo separado, mas semelhante, de um grupo diferente ^[ 27 ]usou o mesmo experimento, mas com um acompanhamento de 5 meses. Este estudo demonstrou resultados semelhantes com um leito da ferida dérmica melhorado na presença do EHAM. O tempo ótimo de pré-tratamento foi de 2 semanas após a indução da lesão com 2 aplicações do EHAM em intervalos semanais. ^[ 27 ]

Estudos humanos. Estudos de feridas humanas demonstraram sucesso em melhorar os resultados dos pacientes. Uma breve revisão dos estudos de cicatrização de feridas subdivididos em cenários clínicos é apresentada.

Uso de HA para feridas traumaticamente induzidas.

Em um estudo prospectivo, Vaienti et al ^[ 28 ] avaliaram feridas traumáticas de espessura total em 15 pacientes tratados com o EHAM. Oito feridas estavam nos membros inferiores e 7 no superior. O tamanho médio das lesões foi de 104,4 cm ² (variação de 6 cm ^{2 a} 490 cm ² ). Duas feridas apresentavam tendão e exposição óssea, 10 apresentavam apenas tendão exposto e 3 lesões não tinham osso ou tendão expostos. As feridas foram cirurgicamente excisadas e / ou desbridadas, após o que a matriz dérmica foi aplicada e suturada no local. ^[ 28 ]No 15º dia de pós-operatório, a camada superior de silicone do EHAM foi removida e, quando indicada clinicamente (dependendo do nível e tipo de tecido de granulação presente no leito da ferida), foi utilizada uma segunda aplicação. Um STSG foi utilizado para o fechamento final em 5 casos (33,3%). A avaliação da qualidade da nova pele foi ótima / normal em 5 casos (33,3%), boa em 7 (46,7%) e moderada em 3 (20,0%). O tempo médio para completar a cura foi de 26,8 dias (variação de 16 a 60 dias). Todos os pacientes passaram por um reparo bem-sucedido, com 6 pacientes necessitando de uma segunda aplicação do EHAM e 5 (33,3%) necessitando de STSGs. ^[ 28 ]

Cura secundária após perda de pele:

Onesti et al ^[ 29 ] avaliaram 20 pacientes com idade média de 73,6 anos (variação de 20 a 90 anos). Todos tiveram uma lesão na pele devido à excisão cirúrgica de diferentes tipos de neoplasias cutâneas (variando de carcinomas basocelulares a melanomas). O tamanho médio da ferida após a excisão foi de 6,5 cm ² ± 6,4 cm ². O fechamento primário da lesão (ou seja, com o uso de retalhos) foi considerado contraindicado em seus pacientes. Após a excisão, as lesões foram cobertas com o EHAM, e a inspeção da ferida ocorreu a cada 3 a 5 dias. Às 3 semanas pós-operatórias, as feridas em 9 pacientes (45%) mostraram tal melhora (nível de reepitelização) que o enxerto não foi considerado necessário e o EHAM foi aplicado novamente até que a cicatrização estivesse completa. Em 11 pacientes (55%), um leito da ferida semelhante à derme se desenvolveu e as feridas foram fechadas com um STSG. Em 2 pacientes, a regeneração dérmica foi insuficiente; estes pacientes receberam uma segunda aplicação do EHAM.

Nicoletti et al ^[ 30 ]avaliaram as propriedades da pele após a reconstrução da perda de pele, comparando o produto A e o EHAM como modelos dérmicos. Vinte e sete pacientes (10 homens, 17 mulheres; idade média, 62,85 anos [faixa, 15-88 anos]) foram submetidos à reconstrução de 36 locais de perda de pele com enxerto de pele de espessura total (n = 7), um STSG ( n = 10), EHAM (fenestrado) e STSG sequencial (n = 8), ou produto A e STSG sequencial (n = 11). As áreas anatômicas incluíram a cabeça (n = 19), tronco (n = 7), membros superiores (n = 5) e membros inferiores (n = 5). O enxerto de pele de espessura dividida foi realizado com base na aparência clínica (crescimento de tecido regenerado) da matriz / leito da ferida. Para o EHAM, isso ocorreu, em média, 19 dias após a excisão (variação de 13 a 27 dias). Para as lesões tratadas com o produto A, o “período de espera” médio foi de 25 dias (variação de 15 a 45 dias). Não houve diferença estatisticamente significante entre as 4 metodologias de tratamento. O EHAM teve a melhor aproximação (à pele normal) no que diz respeito à hidratação da córnea, perda de água transepidérmica e índice de hemoglobina e melanina, enquanto nenhuma das técnicas de fechamento combinou com a pele normal no que diz respeito à colorimetria. As feridas tratadas com EHAM demonstrado melhor regulação celular e a atividade de estimulação, com subsequente produção de uma ECM melhor regenerada, enquanto produtos feridas tratadas-A permitiu a formação de uma derme mais elásticas-regenerada, com propriedades em geral melhor físicas, mecânicas e ópticas. Infelizmente, devido ao pequeno número de pacientes, o estudo e índice de hemoglobina e melanina, enquanto nenhuma das técnicas de fechamento combinava com a pele normal no que diz respeito à colorimetria. As feridas tratadas com EHAM demonstrado melhor regulação celular e a atividade de estimulação, com subsequente produção de uma ECM melhor regenerada, enquanto produtos feridas tratadas-A permitiu a formação de uma derme mais elásticas-regenerada, com propriedades em geral melhor físicas, mecânicas e ópticas. 

Infelizmente, devido ao pequeno número de pacientes, o estudo e índice de hemoglobina e melanina, enquanto nenhuma das técnicas de fechamento combinava com a pele normal no que diz respeito à colorimetria. As feridas tratadas com EHAM demonstrado melhor regulação celular e a atividade de estimulação, com subsequente produção de uma ECM melhor regenerada, enquanto produtos feridas tratadas-A permitiu a formação de uma derme mais elásticas-regenerada, com propriedades em geral melhor físicas, mecânicas e ópticas. Infelizmente, devido ao pequeno número de pacientes, o estudo com melhores propriedades físicas, mecânicas e ópticas. Infelizmente, devido ao pequeno número de pacientes, o estudo com melhores propriedades físicas, mecânicas e ópticas. Infelizmente, devido ao pequeno número de pacientes, o estudo^[ 30 ] foi insuficiente para estabelecer significância estatística.

Um estudo observacional multicêntrico, prospectivo, não comparativo, realizado por Caravaggi et al ^[ 31 ], avaliou pacientes com diferentes tipos de feridas que foram tratadas com os EHAM subsequentemente ao tratamento padrão de feridas. Duzentos e sessenta e dois pacientes na sua maioria idosos (média de 70 anos, variando de 33 a 103 anos) participaram do estudo. Destas, 121 (46,2%) lesões eram vasculares (das quais 50% eram venosas, 15% arteriais e 35% arteriais / venosas) e 66 (25,2%) eram DFUs (das quais 56% eram neuroisquêmicas, 27% isquêmicas, e 17% neuropático) na origem. Cinco feridas (1,9%) eram úlceras por pressão, 39 (14,9%) foram classificadas como “outras” (por exemplo, vasculite, úlceras iatrogênicas) e 31 (11,8%) eram de natureza traumática. ^[ 31 ] De todas as úlceras, 31% eram <15 cm ², 44% tinham entre 15 cm ² e 50 cm ² e 25% eram> 50 cm ². Em 64% dos casos, as úlceras tinham espessura parcial, 24% tinham tendões e / ou ossos expostos e 12% envolviam ossos e articulações. Todas as feridas estavam presentes há mais de 2 meses sem uma resposta de cura; 45% tiveram uma duração <6 meses, 19% entre 6 e 12 meses e 36% foram> 1 ano. A presença de infecção clínica foi o único critério de exclusão. Os principais pontos finais do estudo foram a cobertura da lesão com tecido dérmico saudável, adequado para autoenxerto, ou até que o crescimento do novo epitélio fosse evidência suficiente para permitir a cicatrização por intenção secundária. As feridas foram desbridadas cirurgicamente e cobertas com o EHAM. A matriz permaneceu na ferida por um período de 8 a 15 dias até que ela fosse clinicamente incorporada na ferida. Os curativos não aderentes foram trocados semanalmente se clinicamente indicado. O número mediano de aplicações EHAM foi 2. A compressão foi usada para VLUs e descarregamento para DFUs. Reepitelização de 10% da superfície original da lesão (o valor limiar) ocorreu em 83% das úlceras em um tempo médio de 16 dias (intervalo, 10-26 dias), enquanto 26% das feridas atingiram 75% de reepitelização dentro do máximo período de seguimento de 60 dias. O seguimento a longo prazo mostrou que, do total de 262 feridas, 220 (84%) curaram completamente por intenção secundária. Em uma população de pacientes em sua maioria idosos, muitos dos quais sofriam de múltiplas comorbidades, incluindo pacientes tratados com esteroides e outros medicamentos imunossupressores e citotóxicos, o EHAM foi amplamente eficaz para todas as etiologias e tipos de feridas, incluindo muitos medicamentos grandes e completos. feridas crônicas da espessura. A compressão foi usada para VLUs e descarregamento para DFUs. Reepitelização de 10% da superfície original da lesão (o valor limiar) ocorreu em 83% das úlceras em um tempo médio de 16 dias (intervalo, 10-26 dias), enquanto 26% das feridas atingiram 75% de reepitelização dentro do máximo período de seguimento de 60 dias. O seguimento a longo prazo mostrou que, do total de 262 feridas, 220 (84%) curaram completamente por intenção secundária. Em uma população de pacientes em sua maioria idosos, muitos dos quais sofriam de múltiplas comorbidades, incluindo pacientes tratados com esteroides e outros medicamentos imunossupressores e citotóxicos, o EHAM foi amplamente eficaz para todas as etiologias e tipos de feridas, incluindo muitos medicamentos grandes e completos. feridas crônicas da espessura. A compressão foi usada para VLUs e descarregamento para DFUs. Reepitelização de 10% da superfície original da lesão (o valor limiar) ocorreu em 83% das úlceras em um tempo médio de 16 dias (intervalo, 10-26 dias), enquanto 26% das feridas atingiram 75% de reepitelização dentro do máximo período de seguimento de 60 dias. O seguimento a longo prazo mostrou que, do total de 262 feridas, 220 (84%) curaram completamente por intenção secundária. Em uma população de pacientes em sua maioria idosos, muitos dos quais sofriam de múltiplas comorbidades, incluindo pacientes tratados com esteroides e outros medicamentos imunossupressores e citotóxicos, o EHAM foi amplamente eficaz para todas as etiologias e tipos de feridas, incluindo muitos medicamentos grandes e completos. feridas crônicas da espessura. Reepitelização de 10% da superfície original da lesão (o valor limiar) ocorreu em 83% das úlceras em um tempo médio de 16 dias (intervalo, 10-26 dias), enquanto 26% das feridas atingiram 75% de reepitelização dentro do máximo período de seguimento de 60 dias. O seguimento a longo prazo mostrou que, do total de 262 feridas, 220 (84%) curaram completamente por intenção secundária. Em uma população de pacientes em sua maioria idosos, muitos dos quais sofriam de múltiplas comorbidades, incluindo pacientes tratados com esteroides e outros medicamentos imunossupressores e citotóxicos, o EHAM foi amplamente eficaz para todas as etiologias e tipos de feridas, incluindo muitos medicamentos grandes e completos. feridas crônicas da espessura. Reepitelização de 10% da superfície original da lesão (o valor limiar) ocorreu em 83% das úlceras em um tempo médio de 16 dias (intervalo, 10-26 dias), enquanto 26% das feridas atingiram 75% de reepitelização dentro do máximo período de seguimento de 60 dias. O seguimento a longo prazo mostrou que, do total de 262 feridas, 220 (84%) curaram completamente por intenção secundária. Em uma população de pacientes em sua maioria idosos, muitos dos quais sofriam de múltiplas comorbidades, incluindo pacientes tratados com esteroides e outros medicamentos imunossupressores e citotóxicos, o EHAM foi amplamente eficaz para todas as etiologias e tipos de feridas, incluindo muitos medicamentos grandes e completos. feridas crônicas da espessura. enquanto 26% das feridas atingiram 75% de reepitelização no período máximo de seguimento de 60 dias. O seguimento a longo prazo mostrou que, do total de 262 feridas, 220 (84%) curaram completamente por intenção secundária. Em uma população de pacientes em sua maioria idosos, muitos dos quais sofriam de múltiplas comorbidades, incluindo pacientes tratados com esteroides e outros medicamentos imunossupressores e citotóxicos, o EHAM foi amplamente eficaz para todas as etiologias e tipos de feridas, incluindo muitos medicamentos grandes e completos. feridas crônicas da espessura. enquanto 26% das feridas atingiram 75% de reepitelização no período máximo de seguimento de 60 dias. O seguimento a longo prazo mostrou que, do total de 262 feridas, 220 (84%) curaram completamente por intenção secundária. Em uma população de pacientes em sua maioria idosos, muitos dos quais sofriam de múltiplas comorbidades, incluindo pacientes tratados com esteroides e outros medicamentos imunossupressores e citotóxicos, o EHAM foi amplamente eficaz para todas as etiologias e tipos de feridas, incluindo muitos medicamentos grandes e completos. feridas crônicas da espessura.^[ 31 ]

Cicatriz Hipertrófica, Contratura de Cicatriz e Quelóides

Erbatur et al ^[ 32 ] descreveram 10 pacientes com cicatrizes hipertróficas maduras ou queloides e 10 pacientes com perda de tecido mole de espessura total (secundária a queimaduras, trauma ou excisão). Em ambos os grupos, após a excisão, o EHAM foi aplicado e suturado. No grupo de cirurgia de perda de tecido mole não-seletiva, creme de sulfadiazina de prata a 1% foi usado sobre a matriz. O EHAM foi deixado in situ durante 28 dias, após o que foi aplicado um autoenxerto de pele dividida. No grupo de perda de pele de espessura total de pacientes, nenhuma hipertrofia ou quelóide foi observada. Biópsias de pele demonstraram escores de colagenização de biópsias de pele pré-operatórias e foram significativamente maiores que os escores pós-operatórios de 3 meses ( P<.0001), enquanto os escores de vascularização de biópsias de pele pré-operatórias foram significativamente menores do que os escores pós-operatórios ( P <0,001). Os autores ^[ 32 ] concluíram que o uso do éster HA forneceu a cura clínica desejada no período de 6 meses de acompanhamento e afirmou que a aplicação do AH como uma alternativa a outras modalidades de tratamento levou a uma cobertura duradoura da pele na perda total de tecido. em pacientes adultos. Uma vez que cicatrizes hipertróficas, quelóides e contraturas significativas da cicatriz são devidas a um defeito na camada dérmica, ^[ 33-35 ] este estudo ^[ 32 ] indicou fortemente que o uso de EHAM pode criar uma neoderme mais anatômica para prevenir a formação anormal da derme.

Faga et al ^[ 36 ] realizaram cirurgia plástica reconstrutiva eletiva em 6 pacientes consecutivos com idade média de 42 anos (variação de 6 a 60 anos) e com um total de 11 cicatrizes maduras contraídas que foram contra-indicadas clinicamente para intervenções reconstrutivas mais extensas, como expansão da pele ou cirurgia de retalho. Após a excisão da cicatriz contratada, o EHAM foi aplicado e suturado à ferida. No sexto dia de pós-operatório, as suturas foram removidas e, em média, no dia 19 (variação de 13 a 27 dias) um STSG autólogo foi aplicado. As biópsias foram realizadas pelo menos 3 semanas após o enxerto. Clinicamente, observou-se cobertura cutânea estável das lesões em todas as feridas tratadas no período de 1 mês (pós-enxerto) e aos 12 meses de seguimento, embora os autores ^[ 36] note-se uma taxa de retração média de 51% a 62% nessa altura. A observação histológica e a análise imuno-histoquímica demonstraram a integração do enxerto nos tecidos circundantes. Os autores afirmaram que o EHAM provou ser um bom e confiável substituto dérmico, promovendo a regeneração de um tecido semelhante à pele, clinicamente e histologicamente melhor que a pele com cicatrizes, embora ainda incapaz de controlar a eventual contração do colágeno. ^[ 36 ]

Desdactactilia

Em um artigo na esperança de melhorar os resultados clínicos após a siginite, Landi et al ^[ 37 ] liberaram 26 espaços em 23 pacientes (14 meninos, 9 meninas; idade média, 50 meses [variação, 6-116 meses]). A cirurgia foi realizada sem enxertia para preencher os defeitos da pele, uma vez que a enxertia pode levar a complicações, como a deformação da rede, ^[ 38]deformidades secundárias e má formação de cicatriz. Em vez de enxertar, os defeitos foram cobertos com EHAM. Todos os pacientes foram curados no 31º dia de pós-operatório e foram acompanhados por 24 meses. Não foram observadas deformidades laterais secundárias, rotação ou flexão no seguimento, e não houve cicatriz hipertrófica ou formação de queloide. Todos os pacientes tinham pigmentação próxima à normal e normal a boa flexibilidade. Todos os pacientes e pais ficaram satisfeitos com a evitação de enxertos de pele. ^[ 37 ]

Úlceras do Pé Diabético

Caravaggi et al ^[ 39 ]procuraram limitar o nível e a gravidade das amputações em pacientes com DFUs gravemente infectadas e isquemia crítica dos membros. Todos os 23 pacientes necessitaram de excisão de tecido mole infectado e osso. Os tipos de amputações realizadas foram transmetatarsal (n = 3), Chopart (n = 5), calcanectomia parcial (n = 8) e antepé / raio (n = 7). As feridas foram deixadas em aberto e tratadas com o EHAM. No dia 21 após a aplicação, a camada superior de silicone da matriz foi removida. A cobertura completa do osso esponjoso exposto foi alcançada em 21 dos 23 pacientes em um período de 28 ± 17 dias de tratamento. O estudo não atingiu o objetivo primário de prevenir amputações mais proximais em pacientes com isquemia severa. Contudo,^[ 39 ]

Uccioli et al ^[ 40 ] completaram um estudo comparativo prospectivo comparando uma abordagem baseada no produto de éster HA de 2 etapas comparada com o tratamento padrão (curativo não aderente, offloading) no tratamento de DFUs de grau I ou II de Wagner. As úlceras inscritas tinham ≥ 2 cm ² de tamanho. Cento e sessenta pacientes com DFU dorsal ou plantar (não curados por ≥ 1 mês e 8,8 cm ² ± 9,4 cm ²em tamanho) foram randomizados para receber auto-enxerto de Hyalograft-3D (Anika Therapeutics Inc., Bedford, MA), seguido por autoenxerto de Laserskin (Anika Therapeutics Inc) após 2 semanas (N = 80; grupo de tratamento; idade média, 61 anos) ou parafina não aderente gaze (Jellonet; Smith & Nephew, Hull, Reino Unido) (N = 80; grupo de controlo; idade mia, 62 anos). Às 12 semanas, a cura completa da úlcera foi semelhante nos dois grupos (24% tratados versus 21% controles). Uma redução de 50% na área da úlcera foi alcançada significativamente mais rápida no grupo de tratamento do que no controle (média de 40 vs 50 dias, respectivamente; P= 0,018), enquanto o percentual semanal de redução de úlcera também foi consistentemente maior no grupo de tratamento. Às 20 semanas, a cura da úlcera foi alcançada em 50% do grupo de tratamento, em comparação com 43% dos controles. Úlceras tiveram uma chance 2,17 vezes maior de cicatrização de feridas por unidade de tempo após o enxerto com o produto de tratamento ( P = 0,047). Em um subgrupo com úlceras de difícil cicatrização, houve uma chance 3,65 vezes maior de cicatrização de feridas após o tratamento com autoenxerto das DFUs ( P = 0,035). Os resultados do estudo demonstraram o potencial deste substituto de bioengenharia para gerenciar DFUs dorsais difíceis de curar. ^[ 40 ]

Em um estudo ^[ 41 ] de 36 pacientes (26 homens, 10 mulheres; idade média de 60,0 ± 10,7 anos), Vasquez e cols. Desbridaram 36 DFUs, e então aplicaram um material contendo HA (Hyalofill; Anika Therapeutics, Inc). As lesões mediram 2,2 cm ² ± 2,2 cm ² . Os curativos foram trocados em dias alternados até que a lesão estivesse completamente coberta com tecido de granulação, depois o regime de curativo foi trocado por um curativo oclusivo. Setenta e cinco por cento das lesões cicatrizaram com um período de avaliação de 20 semanas. Daqueles que curaram nesse período, a cura ocorreu em uma média de 10,0 ± 4,8 semanas. A duração média da terapia com material contendo HA em todos os pacientes foi de 8,6 ± 4,2 semanas. Os autores ^[ 41 ] concluíram que o uso do curativo de éster HA para gerar tecido de granulação, seguido de tratamento oclusivo, pode ser um complemento útil para o cuidado apropriado da DFU.

Úlceras da perna venosa

Em um estudo multicêntrico de Motolese et al, ^[ 42 ] 16 pacientes idosos (7 homens, 9 mulheres; idade média, 77 anos; variação, 64-88 anos) com úlceras venosas grandes foram submetidos a enxerto EHAM para cirurgia reconstrutiva, com a área média enxertado por procedimento de medição 153 centímetros ² (intervalo, 55 centímetros ² -275 cm ²). As feridas foram tratadas com o EHAM e avaliadas regularmente. Em 12 pacientes (75%), a aplicação de EHAM foi seguida por enxerto de pele (autólogo). Após 6 meses de seguimento, não houve recidivas em 15 pacientes. Em 1 paciente (6%), o fechamento completo nunca ocorreu, mas uma taxa de reepitelização de 70% foi alcançada. Os resultados finais (de 6 meses a 1 ano) foram considerados bons em 12 casos, regulares em 3 e ruins em 1.

Limitações

Existem várias limitações para este estudo. A primeira limitação é que esta é uma série de casos e não um estudo randomizado e controlado. Essencialmente, os critérios primários de exclusão foram a presença de comorbidades significativas ou a intervenção concomitante com outra modalidade biológica. Não houve comparação direta com um grupo de controle. Os autores não tentaram fornecer um controle pareado ou inigualável para este estudo porque sentiram que o tamanho da amostra era muito pequeno para fornecer uma comparação estatisticamente válida. O objetivo foi revisar o uso de tratamentos derivados de HA e demonstrar seu uso em pacientes com diabetes e úlceras crônicas do pé. Futuros estudos serão projetados para fazer essa comparação direta. A série de casos permite a exposição a um grupo mais amplo de pacientes do mundo real. A segunda limitação é que o tempo de seguimento foi de apenas 8 semanas. Portanto, apenas 1 ferida teve tempo para fechar completamente. Claramente, um período mais longo de acompanhamento é essencial para avaliar as taxas de fechamento e recorrência nessa população de pacientes.

Embora não haja controle para comparação, uma recente publicação de meta-análise de grande porte ^[ 43 ] indicou tratamento de úlceras nos pés em pessoas com diabetes usando produtos biológicos resultou em uma melhoria nas taxas de cura sobre o tratamento padrão e a diferença foi estatisticamente significativa. Embora o HA não tenha sido analisado especificamente como um ingrediente em qualquer um dos produtos biológicos examinados neste estudo, ^{[ 43 ] o} AH é um componente na maioria dos biológicos derivados do tecido conjuntivo discutidos aqui. ^[ 43 ]

Curiosamente, os presentes autores observaram claramente a progressão da cicatrização quando o EHAM foi usado para tratar as feridas nesta série de casos. Os autores atribuem isso em parte à idéia de reciprocidade dinâmica, devido ao fato de que o HA desempenha um papel crítico em muitos aspectos da cicatrização de feridas. ^[ 11 ]

No presente estudo, os autores descobriram que o EHAM funcionou melhor com feridas leves a moderadamente exsudativas. Feridas com uma quantidade significativa de drenagem necessitarão de fenestração da camada de silicone, mudanças mais freqüentes no curativo EHAM e / ou curativos externos hidrocolóides.

Conclusões

No presente estudo, os autores descobriram que a HA é uma opção viável para a cicatrização de feridas dérmicas; Funciona como um substrato para promover a produção de ECM. Com descarga adequada e cuidados com a ferida local, as feridas com espessura dérmica podem epitelizar através de intenção secundária ou atuar como leito da ferida para um STSG. Numerosos ensaios clínicos e em animais mostraram que o AH é equivalente ou superior ao padrão de tratamento no tratamento de feridas. Assim, o HA é outro adjuvante para ajudar a curar feridas difíceis.