Como identificar os fatores de risco para doença renal avançada: a progressão da doença renal diabética para a doença renal em estágio terminal 

Sabe-se que pacientes com diabetes correm risco de doença renal. Fatores de risco para o desenvolvimento de doença renal em pacientes com diabetes tipo 1 foram identificados. No entanto, fatores de risco específicos que levam não ao desenvolvimento de doença renal, mas à progressão de estágios mais avançados da doença renal, não foram estudados extensivamente.

O estudo referenciou o Estudo sobre Controle e Complicações do Diabetes (DCCT) e a Epidemiologia das Intervenções e Complicações do Diabetes (EDIC) para avaliar quais fatores de risco em pacientes com diabetes tipo 1 têm maior influência na incidência de macroalbuminúria (taxa de excreção de albumina [AER] > 300 mg / 24 h) e taxa de filtração glomerular estimada reduzida (TFGe <60 mL / min / 1,73 m 2) O DCCT foi um estudo controlado randomizado com 1.441 pacientes com diabetes tipo 1 sendo designados para terapia intensiva de diabetes ou terapia convencional. Este estudo agrupou os fatores de risco em 11 blocos, listados como: aspecto físico, comportamental, histórico familiar, pressão arterial / pulso, uso de medicamentos, níveis lipídicos, colesterol HDL, diabetes específico, complicações microvasculares, eventos hipoglicêmicos e glicemia.

Os pesquisadores modelaram suas coortes para atingir um poder de 83%. O método de Kaplan-Meier foi usado para determinar a probabilidade livre de eventos para ambos os resultados. Para avaliar a associação entre covariáveis ​​fixas e dependentes do tempo e o risco de resultados, eles usaram riscos proporcionais de Cox (HP). Essas associações foram baseadas em razões de risco de causa específica (HRs). As variáveis ​​contínuas foram definidas por medianas e primeiro e terceiro quartis, e as variáveis ​​discretas por meio de contagens e porcentagens. Por fim, a abordagem de variável de fator de risco usou uma abordagem de seleção direta e reversa para adicionar e eliminar fatores para criar um modelo final.

Dois modelos foram identificados, o primeiro, modelos mecanicistas não-renais para avaliar covariáveis ​​que afetam o risco de nefropatia, e o segundo, modelos clínicos, refletindo medições periódicas na prática clínica. O primeiro modelo não incluiu AER e eGFR como preditores, enquanto o segundo incluiu a AER média como preditor de macroalbuminúria e o nível médio de eGFR como preditor de eGFR reduzido.

Foram notificados 192 casos de macroalbuminúria e 189 eGFR reduzido. A probabilidade livre de eventos caiu para ~ 85% após 30 anos de acompanhamento para ambos os resultados. Mas após 30 anos de acompanhamento dos pacientes, ~ 75% estavam livres de macroalbuminúria e redução da TFGe. Em termos de grupos de terapia com insulina, aqueles no grupo de terapia convencional eram mais propensos a ter macroalbuminúria incidente e um risco maior de TFGe reduzida. Incorporando fatores de risco, após ajuste para idade e HbA1c média, os fatores de risco mais associados ao risco de macroalbuminúria foram sexo, pressão arterial, lipídios, dose diária de insulina e qualquer progressão na retinopatia. Em termos de fatores de risco para redução da TFGe, os mais observados foram lipídios na pressão arterial, uso de anti-hipertensivos, uso de medicamentos hipolipemiantes, duração do diabetes tipo 1, AER, retinopatia,

A partir dos modelos de Cox, o valor do teste z determinou a magnitude da associação para a incidência dos resultados; novamente, dois modelos foram considerados. O modelo mecanicista não renal para macroalbuminúria encontrou os fatores de risco mais significativos, uma maior média de HbA1c e sexo masculino. Da mesma forma, o modelo clínico de macroalbuminúria com ajuste para AER, encontrou HbA1 médio mais alto e sexo masculino como significantes, mas também com maior taxa de RAM. Observando a TFGe reduzida, o modelo mecanístico não renal encontrou o fator de risco mais forte a ser atualizado com a HbA1c média, seguida por triglicerídeos, idade, qualquer uso de bloqueadores dos canais de cálcio, pressão arterial sistólica e hipertensão. No modelo clínico, após o ajuste para TFGe e TRE, os fatores de risco mais significativos foram TFG mais baixa, TRE mais alta e HbA1c média atualizada mais alta. 

Este estudo foi capaz de considerar a exposição glicêmica com fatores de risco não glicêmicos para realizar o que estudos anteriores ainda não haviam realizado. O fator de risco mais forte encontrado, associado à incidência de macroalbuminúria e redução da TFGe, foi uma maior exposição glicêmica cumulativa a longo prazo. Da mesma forma, mas em menor grau, níveis mais altos de triglicerídeos e pressão arterial mais alta também foram considerados fatores de risco estatisticamente significativos. Os autores acreditam que, em termos de fatores de risco modificáveis, a exposição glicêmica tem a maior causa de doença renal em estágio avançado em pacientes com diabetes tipo 1. A incidência de macroalbuminúria devido à exposição glicêmica pareceu ter um efeito imediato e composto por causa do nível atual e da exposição glicêmica cumulativa.

Pontos Relevantes:

•  O fator de risco mais forte encontrado aumentou a incidência de macroalbuminúria, e a TFGe reduzida é uma maior exposição glicêmica cumulativa a longo prazo.
• A frequência da triagem para doença renal em pacientes com diabetes tipo 1 deve ser avaliada ainda mais.
• Para reduzir estágios avançados da doença renal, o controle agressivo dos níveis glicêmicos deve ser analisado, juntamente com o controle de outros fatores de risco metabólicos significativos.

Reference for “Risk Factors for Advanced Kidney Disease in Patients with Type 1 Diabetes”:
Perkins, Bruce, et al. Risk Factors for Kidney Disease in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2019 May 1.

Fonte: diabetesincontrol – 16 de dezembro de 2019