Para que a intervenção coronária percutânea (ICP) brilhe em comparação com medicamentos isolados em pacientes com diabetes tipo 2 e doença coronariana estável (DAC), ela precisa da ajuda de um controle agressivo dos níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), sugere uma meta-análise em nível de paciente de três grandes ensaios clínicos randomizados.
A realização de ICP em tais pacientes com diabetes conferiu benefícios adicionais sobre a terapia médica ideal (OMT) para eventos cardíacos adversos ou cerebrovasculares (MACCE) apenas entre aqueles cujos níveis de LDL-C foram empurrados abaixo do limite especificado pelas diretrizes de 70 mg / dL dentro 1 ano.
Nesse nível de controle de LDL-C, a ICP em comparação com a estratégia isolada de medicamentos foi seguida por uma queda de quase 40% no risco de 4 anos para o desfecho composto, que consistia em morte por qualquer causa ou infarto do miocárdio não fatal (MI) ou AVC.
Também para pacientes que atingiram um LDL-C em 1 ano de <70 mg / dL, o risco de MACCE foi semelhante para aqueles que foram designados para cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) em comparação com ICP. Mas esse risco foi significativamente menor para o grupo CABG entre aqueles que atingiram níveis de LDL-C acima desse limite.
“A estratégia de revascularização com redução do LDL é a combinação que parece ser vencedora” em pacientes com diabetes e DAC estável, disse o autor principal Michael E. Farkouh, MD, MSc ao theheart.org | Medscape Cardiology .
Se o seu LDL-C “ficar acima de 70 mg / dL, eles realmente não desfrutam de nenhum benefício da ICP. É uma mensagem para nossa comunidade intervencionista para realmente reduzir esse LDL”, disse Farkouh, da Universidade de Toronto, Canadá. “Não apenas com estatinas, mas talvez com inibidores de PCSK9, ezetimiba e outras terapias para reduzir o LDL-C.”
A análise, publicada em 2 de novembro no Journal of the American College of Cardiology , reuniu mais de 4.000 pacientes com diabetes e DAC estável randomizados nos ensaios BARI 2D , FREEDOM e COURAGE .
O novo estudo adiciona uma torção a um tema em andamento em algumas metanálises e ensaios clínicos como ISCHEMIA, uma vez que os resultados do COURAGE foram revelados 13 anos atrás. O último ensaio notoriamente não viu nenhuma diferença significativa em morte, IM ou acidente vascular cerebral em pacientes com DAC estável designados para OMT com ou sem ICP. Isso desencadeou anos de controvérsia sobre os méritos relativos da revascularização e das estratégias somente de medicamentos em DAC estável que persiste até hoje.
Mas, Farkouh propôs, se a ICP melhora os resultados clínicos em comparação com medicamentos isolados, pelo menos em pacientes com diabetes, pode estar ligada ao sucesso das terapias de redução do LDL-C em atingir essa meta, que no estudo atual estava abaixo de 70 mg / dL.
“Nesta análise de dados agrupados dos três estudos principais, demonstramos que atingir esse nível de LDL-C em 1 ano pressagia um melhor resultado para ICP” em pacientes com diabetes e DAC estável, disse ele.
As descobertas “provavelmente precisam ser mais estudadas, mas é convincente pensar que, se pudermos reduzir o LDL-C em um ano após o procedimento, teremos melhores resultados com ICP” em comparação com uma estratégia apenas de medicamentos em pacientes com diabetes e DAC estável. “Isso realmente justifica muitos daqueles que acreditam no PCI”, disse Farkouh.
“O que é surpreendente para mim é que, se o paciente tem um LDL inferior a 70, por que há um benefício da ICP em comparação com a terapia médica sozinha? Como eles já são administrados de forma tão agressiva, você pensaria que não deveria haver um benefício “, disse Sripal Bangalore, MD, MHA, Escola de Medicina da Universidade de Nova York, cidade de Nova York, a theheart.org | Medscape Cardiology . “Para mim, essa parte é difícil de entender.”
A descoberta contradiz um pouco os resultados de ISCHEMIA, em que OMT – incluindo a terapia de redução do LDL-C – foi considerado mais agressivo do que normalmente administrado na prática, disse Bangalore. No entanto, o estudo não viu nenhuma diferença nos resultados entre a ICP e a abordagem mais conservadora, levando alguns a especular que a ICP pode ser uma escolha melhor quando, por qualquer motivo, a terapia médica não é a ideal.
A superioridade observada de ICP sobre medicamentos – apenas nos níveis mais baixos de LDL-C é, de acordo com Banagalore, “mais provável devido a confusão residual, dado o fato de que eles estão combinando três ensaios diferentes, que visam abordar diferentes conjuntos de questões.” Ele foi um investigador dos ensaios FREEDOM e ISCHEMIA, mas não está associado ao relatório atual.
A mensagem principal desta análise observacional é que “é claro, queremos obter o LDL o mais baixo possível nesses pacientes com doença cardiovascular e diabetes comprovadas”, Donald M. Lloyd-Jones, MD, ScM, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, disse ao theheart.org | Medscape Cardiology . “Cada um desses pacientes deveria ter o nível de LDL mais baixo possível.”
Ainda assim, as descobertas atuais de que os efeitos relativos da ICP e CABG nesses pacientes podem variar de acordo com o grau de redução do LDL-C “são interessantes, mas teriam que ser testados um pouco mais diretamente”, disse Lloyd-Jones, que não é afiliado com a análise.
Um editorial de acompanhamento, que também reconhece as limitações do estudo, diz que seus resultados “são relevantes para a prática clínica e podem abrir caminho para a geração de novos modelos de medicina personalizada que podem otimizar o atendimento aos pacientes com diabetes tipo 2”.
“Para a prática diária, esses resultados também ressaltam a importância das medições de LDL-C de acompanhamento, tanto como um estratificador de risco e como um indicador para ajustes de terapia”, escrevem eles, observando que “as diretrizes atuais não fornecem nenhuma recomendação formal sobre quando verificar LDL-C após ICP. ”
A meta-análise acompanhou um total de 4.050 pacientes com diabetes e DAC estável de três estudos randomizados, aqueles com avaliação inicial e medições de LDL-C de acompanhamento, por uma mediana de 4 anos após a avaliação de LDL-C de 1 ano. Naquela época, pelo menos 90% dos pacientes em cada um dos ensaios tinham prescrições de estatinas, relatou o grupo.
Em um ano, 34,5% da coorte total tinha um LDL-C <70 mg / dL; sua média foi de 55,8 mg / dL.
E 42,2% tinham um LDL-C de 70 mg / dL a <100 mg / dL; sua média foi de 83,4 mg / dL. Em comparação com pacientes com um LDL-C <70 mg / dL, sua razão de risco ajustada (HR) para o desfecho composto não foi elevada em 1,07 (IC de 95%, 0,86-1,32, P = 0,54).
Por fim, 23,2% apresentaram LDL-C ≥ 100 mg / dL; a média foi de 123,0 mg / dL. Em comparação com o grupo com o menor LDL-C de 1 ano, seu HR ajustado para MACCE foi aumentado em 1,46 (IC de 95%, 1,15 – 1,85, P = 0,002).
Essa HR entre os 42,3% dos pacientes na coorte de ICP, em comparação com os 33,3% atribuídos apenas aos medicamentos, subiu significativamente apenas entre aqueles no estrato LDL-C de 1 ano mais baixo: HR, 0,61 (IC 95%, 0,40 – 0,91 , P = 0,016). HRs correspondentes nos estratos de LDL médio e superior de 1 ano foram próximos da unidade e não significativos em P = 0,71 e P = 0,98, respectivamente.
Por outro lado, os 24,4% dos pacientes designados para CABG mostraram melhores resultados MACCE do que aqueles no grupo apenas de medicamentos em todos os três estratos de LDL-C de 1 ano.
O risco de MACCE não foi significativamente alterado pela CABG em comparação com a ICP entre os pacientes que atingiram um LDL-C em 1 ano inferior a 70 mg / dL. No entanto, caiu cerca de metade para CABG vs PCI em ambos os estratos de LDL-C de 1 ano, P = 0,003 e P = 0,022, respectivamente.
É possível, disse Lloyd-Jones, que “não haja mais uma dicotomia entre as estratégias de revascularização”, no que diz respeito aos resultados clínicos, em tais pacientes que mantêm um LDL inferior a 70 mg / dL, como sugere o estudo.
“Mas eu me pergunto, se tivesse continuado por mais 4 anos de acompanhamento, se veríamos os pacientes de CABG começarem a ter mais eventos”, de forma que a vantagem de CABG vá embora com níveis mais elevados de LDL-C, ele propôs.
Farkouh revela ter recebido bolsas de pesquisa da Amgen, Novo Nordisk e Novartis. Divulgações para os outros autores do estudo podem ser encontradas no artigo original. O editorialista Navarese informa que recebeu honorários de consultoria ou honorários da Abbott, AstraZeneca, Amgen, Bayer, Sanofi e Pfizer; e doações da Abbott e Amgen. Divulgações para os outros editorialistas podem ser encontradas no artigo. Lloyd-Jones não divulgou relações financeiras relevantes.