Eventos cardiovasculares e diabetes andam de mãos dadas, mas e se já houver um medicamento, o Ticagrelor, para diminuir o risco desses eventos?
Pacientes com doença arterial coronariana estável e diabetes mellitus que ainda não tiveram infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral apresentam alto risco de eventos cardiovasculares. Os eventos cardiovasculares são comuns entre aqueles com doença arterial coronariana e diabetes mellitus tipo 2. Pacientes com diabetes apresentam aumento da ativação plaquetária, levando a mais eventos isquêmicos causados pela trombose mediada por plaquetas. Com isso dito, a aspirina sozinha, que é a terapia padrão nesta população, pode não fornecer cobertura antitrombótica completa. Existem vários antagonistas P2Y12 no mercado. No entanto, o ticagrelor, um antagonista reversível do receptor plaquetário P2Y12, possui dados de suporte que demonstram uma inibição plaquetária mais consistente do que a aspirina ou o clopidogrel. O ticagrelor também demonstrou proteger contra eventos cardiovasculares combinados com aspirina em pacientes com síndromes coronárias agudas e pacientes de alto risco com infarto do miocárdio prévio. O benefício relativo do ticagrelor nesses pacientes tem sido consistente, independentemente da presença de diabetes. Como os pacientes com diabetes correm maior risco, eles têm um benefício absoluto considerável com a adição de ticagrelor à aspirina.
Não está claro se os pacientes com doença arterial coronariana estável e diabetes sem histórico de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral se beneficiariam da terapia antiplaquetária dupla. Efeito do ticagrelor nos resultados de saúde em pacientes com diabetes mellitus Intervention Study (THEMIS) foi projetado para testar a eficácia e segurança de ticagrelor em comparação com placebo e aspirina nesta população.
Este estudo foi um estudo duplo-cego randomizado. Pacientes com 50 anos de idade ou mais com doença arterial coronariana estável e diabetes mellitus tipo 2 poderiam receber ticagrelor mais aspirina ou placebo mais aspirina. A presença de doença arterial coronariana estável foi determinada por qualquer um dos seguintes critérios mutuamente não exclusivos: uma história de intervenção coronária percutânea (ICP) anterior ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), ou documentação de estenose angiográfica de pelo menos 50% em em pelo menos uma artéria coronária. O recebimento de um medicamento anti-hiperglicêmico determinou a presença de diabetes mellitus tipo 2 há pelo menos seis meses. Por outro lado, pacientes com infarto do miocárdio prévio ou acidente vascular cerebral foram excluídos, assim como aqueles que receberam terapia antiplaquetária dupla. O resultado de eficácia primário foi um composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. O resultado de segurança primário foi sangramento maior, conforme definido pelos critérios de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI).
Um total de 19.220 pacientes foram submetidos à randomização na proporção de 1: 1. Inicialmente, os pacientes foram designados para receber uma dose de ticagrelor de 90 mg duas vezes ao dia ou placebo correspondente. O protocolo foi alterado e resultou em uma redução da dose de ticagrelor para 60 mg duas vezes ao dia devido a um estudo anterior denominado PEGASUS – TIMI 54 (Prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com ataque cardíaco prévio usando ticagrelor em comparação com placebo em um contexto de aspirina-trombólise no enfarte do miocárdio 54). O acompanhamento médio foi de 39,9 meses. A descontinuação permanente do tratamento foi mais frequente com ticagrelor do que com placebo (34,5% vs. 25,4%). A incidência de eventos cardiovasculares isquêmicos (o resultado de eficácia primário) foi menor no grupo ticagrelor do que no grupo placebo (7,7% vs. 8,5%; razão de risco, 0,90; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,81 a 0,99; P = 0,04), enquanto a incidência de sangramento maior TIMI foi maior (2,2% vs. 1,0%; razão de risco, 2,32; IC de 95%, 1,82 a 2,94; P <0,001), assim como a incidência de hemorragia intracraniana (0,7% vs. 0,5%; razão de risco, 1,71; IC de 95%, 1,18 a 2,48; P = 0,005). Não houve diferença significativa na incidência de sangramento fatal (0,2% vs. 0,1%; razão de risco, 1,90; IC de 95%, 0,87 a 4,15; P = 0,11). A incidência de um resultado composto exploratório de dano irreversível (morte por qualquer causa, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, sangramento fatal ou hemorragia intracraniana) foi semelhante no grupo ticagrelor e no grupo placebo (10,1% vs. 10,8%; razão de risco, 0,93 ; IC 95%, 0,86 a 1,02)
Em conclusão, os pacientes com doença arterial coronariana estável e diabetes sem história de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral que receberam ticagrelor mais aspirina tiveram uma incidência menor de eventos cardiovasculares isquêmicos, mas uma incidência maior de sangramento significativo vs. placebo mais aspirina.
Pontos Relevantes :
- Pacientes com diabetes apresentam maior risco de eventos cardiovasculares.
- O ticagrelor é um antagonista P2Y12 com dados de suporte que mostram benefícios combinados com aspirina quando administrado a pacientes com síndromes coronárias agudas e pacientes de alto risco com infarto do miocárdio prévio.
- Pacientes com doença arterial coronariana estável e diabetes sem história de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral que receberam ticagrelor e aspirina tiveram uma incidência menor de eventos cardiovasculares.