O diabetes tipo 2 agora pode ser efetivamente tratado e prevenido usando terapia combinada precoce e agressiva, dizem os palestrantes da 82ª Sessão Científica para o Futuro do Diabetes – A Próxima Fronteira com Dual Incretin , apresentado na terça-feira, 7 de junho.
O surgimento da terapia com incretinas revolucionou o manejo do diabetes tipo 2. Antes da década de 1980, não estava claro que melhorar o controle da glicose poderia prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicações do diabetes. Não foi até que o efeito da incretina foi documentado em 1982 que houve um vislumbre de esperança de que o diabetes tipo 2 pudesse ser gerenciado de forma eficaz.
“A1C não deve mais ser o gatilho para a terapia combinada”, disse Julio Rosenstock, MD, diretor de pesquisa clínica de velocidade na Medical City e professor clínico de medicina na University of Texas Southwest Medical Center. “A terapia combinada deve ser a abordagem de primeira linha preferida, independentemente da A1C. Estamos em posição de mover a meta para a remissão ou reversão do diabetes tipo 2”.
O Dr. Rosenstock estava entre os especialistas que discutiram o futuro da terapia com dupla incretina. A sessão foi transmitida ao vivo e pode ser visualizada sob demanda por participantes registrados da reunião em ADA2022.org . Se você não se inscreveu nas 82ª Sessões Científicas, inscreva-se hoje para acessar o valioso conteúdo do encontro.
“Havia apenas sulfonilureias e insulina para diabetes tipo 2 por anos”, disse Rodolfo J. Galindo, MD, FACE, Professor Associado de Medicina da Emory University. “Antes da primeira incretina em 2005, estávamos lentamente fechando a lacuna com a descoberta do GIP (polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose), GLP-1 (peptídeo-1 semelhante ao glucagon), DPP-IV (dipeptidil peptidase IV) e, finalmente, , exenatida. Agora temos o primeiro agonista duplo do receptor GIP/GLP-1, tirzepatide.”
À medida que os medicamentos para diabetes tipo 2 se tornaram mais eficazes, as metas de gerenciamento se tornaram mais ambiciosas, disse o Dr. Galindo. Já não é suficiente baixar A1C. A medicação ideal para diabetes tipo 2 pode controlar a glicemia com baixo risco de hipoglicemia e produzir efeitos benéficos na função das células beta, perda de peso e função cardiorrenal.
A tirzepatide atende a todos os critérios, acrescentou, e é apenas um primeiro passo. Pelo menos 20 outras novas incretinas estão em desenvolvimento com a promessa de melhorar o controle de peso e outros fatores críticos no diabetes tipo 2.
“O peso e as considerações do controle de peso influenciam nossas decisões e planos de tratamento em muitos pontos”, disse Jennifer B. Green, MD, Professora de Medicina do Duke University Medical Center. “A perda de peso é um grande componente do controle do diabetes e não é fácil de realizar com nossas ferramentas tradicionais. A maioria das pessoas precisa manter pelo menos 5% de perda de peso para mostrar melhora na A1C. Quanto mais a perda de peso, maior o declínio na A1C.”
O padrão de cuidados ADA 2022 para diabetes tipo 2 recomenda ≥5% de perda de peso para a maioria das pessoas com a doença. Os agentes duplos GIP/GLP-1 são os agentes de perda de peso mais eficazes desenvolvidos até agora no diabetes, observou o Dr. Green. Os ensaios SURPASS, que apoiaram a aprovação da tirzepatide, demonstraram perda de peso superior a 30% do peso corporal inicial e A1C ≤5,7% em um número significativo de participantes. Em todos os estudos SURPASS, 40-50% dos participantes alcançaram normoglicemia e perda de peso significativa sem hipoglicemia.
O agonismo do receptor duplo é tanto aditivo quanto complementar, explicou o Dr. Green. A atividade do GLP-1 reduz a ingestão de alimentos, melhora a secreção de insulina, reduz a secreção de glucagon e retarda o esvaziamento gástrico. A atividade do GIP também reduz a ingestão de alimentos e melhora a função das células beta, melhorando a sensibilidade à insulina e o metabolismo de nutrientes.
O agonismo do receptor de incretina duplo também traz benefícios renais importantes e, no mínimo, não acarreta aumento do risco cardiovascular. Os benefícios cardiovasculares ainda estão em teste. Os benefícios renais por si só são uma melhoria dramática em relação às opções de tratamento existentes.
“Proporcionalmente, há mais pessoas com diabetes na clínica de nefrologia do que na clínica endócrina”, disse Katherine R. Tuttle, MD, FACP, FASN, FNKF, Diretora Executiva de Pesquisa, Providence Health Care e Professora de Medicina da Universidade de Instituto de Ciências da Saúde Translacionais de Washington.
As pessoas com doença renal diabética (DRD) são uma população importante porque a doença renal crônica (DRC) amplifica o risco de doença cardiovascular (DCV) e a maior parte do risco de DCV associado ao diabetes ocorre em indivíduos com DRC, explicou ela.
Apenas 10% das pessoas com DKD progridem para doença renal em estágio terminal, continuou o Dr. Tuttle. Dos 90%, metade morre de DCV e um terço de infecção, incluindo COVID-19. Com agonismo duplo do receptor GIP/GLP-1, a DKD é uma condição modificável.
Os agentes GLP-1 sozinhos demonstram proteção cardiovascular potente, independentemente da função renal inicial, disse o Dr. Tuttle. O SURPASS mostrou que o agonismo duplo tem proteção renal potente com uma razão de risco de 0,41 para albuminúria versus insulina glargina e 0,87 para declínio da eGFR. Os efeitos da tirzepatida foram independentes do uso do inibidor do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2).
“Sabemos que é seguro entregá-los juntos, e eles provavelmente estão trabalhando de forma complementar. Temos boas razões para a terapia combinada com os agentes GIP/GLP-1 e SGLT2”, disse o Dr. Tuttle.
Os médicos de câncer reconheceram há muito tempo que o tratamento inicial agressivo seguido pela terapia de manutenção é mais bem-sucedido do que a terapia por etapas, explicou o Dr. Rosenstock. O mesmo raciocínio se aplica ao diabetes tipo 2.
“Precisamos nos concentrar na terapia combinada desde o primeiro dia no diabetes tipo 2”, disse ele. “Se continuarmos fazendo terapia sequencial, não vamos melhorar nossos resultados.”
A semaglutida em altas doses pode trazer um número significativo de pessoas para A1C ≤ 6,5%, observou ele. SURPASS trouxe quase todos os participantes para ≤6,0% e mais da metade para ≤5,7%. A tirzepatida também produziu ≥15% de perda de peso em até 43% dos participantes. E de todos os participantes do SURPASS que tinham pré-diabetes, 95% retornaram à normoglicemia.
“Há um potencial real para voltar ao normal”, disse Rosenstock. “A reversão do diabetes tipo 2 sempre foi um sonho. Tirzepatide mudou a meta para alcançar a reversão ou remissão do diabetes.”
“Temos uma ferramenta muito poderosa para chegar à normoglicemia”, acrescentou.