Um tratamento de segunda linha é muitas vezes iniciado sem evidência do uso recomendado pelo tratamento de primeira linha.

A metformina é o agente de primeira linha para o tratamento da Diabetes Tipo 2, conforme recomendado pela American Diabetes Association e pela Associação Européia para o Estudo do Diabetes. É relativamente seguro e tem ótima evidência de eficácia que reduz os níveis de glicose além dos benefícios microvasculares e macrovasculares. No entanto, alguns pacientes não podem tolerá-lo devido a efeitos adversos de GI, incluindo náuseas e diarreia, e se tornam não adequados.

Um dos melhores pontos de orientação é controla-los com alimentos e uso de produtos de liberação prolongada. No entanto, muitos pacientes sem o pleno conhecimento da administração adequada de medicamentos decidem tornar-se incompatíveis, levando a resultados ruins. Nesse cenário, os prescritores não conseguem distinguir entre a não adesão à metformina e a falha terapêutica e prescrevem outros medicamentos anti-hiperglicêmicos de segunda linha. As diretrizes atuais recomendam terapia combinada com agentes anti-hiperglicêmicos adicionais se a monoterapia com metformina não atingir em 2-3 meses o alvo de hemoglobina A1c especificado.

O estudo retrospectivo explorou os padrões de tratamento de pacientes que receberam terapia de segunda linha para Diabetes, especificamente estimando o uso de metformina com base em reivindicações anteriores. Ele avaliou especificamente um grande grupo de pacientes com diabetes que possuem seguro de saúde da Aetna e seus dados de reivindicação de membros. Ele incluiu um total de 52.544 participantes que receberam prescrição com um medicamento de segunda linha, como uma sulfonilureia, inibidores de DPP-4, insulina ou qualquer outro. Os medicamentos prescritos foram registrados usando o Código Nacional de Medicamentos.

Verificou-se que entre os pacientes que pelo menos apresentavam um agente de segunda linha, 6,441 (28%) não apresentavam evidência de reivindicação prévia de tomar metformina. A partir desse valor, apenas uma minoria tinha contra-indicação à metformina. Estes incluíram insuficiência cardíaca (2,9%), DPOC (3,1%), doenças hepáticas (4,3%) e doenças renais (4,1%). Além disso, apenas 8,2% de todos os participantes apresentaram evidência de uso recomendado de metformina nos 60 dias anteriores.

Cerca de um terço dos pacientes, 7.382 (35%), receberam metformina antes de iniciar a medicação de segunda linha, mas a duração do tratamento com metformina antes do tratamento de segunda linha foi inferior a 48 dias, opondo-se às diretrizes atuais, que recomendam tratamento e avaliação de metformina pelo menos 2 meses antes de fazer ajustes de terapia. Além disso, os pacientes eram mais propensos a receberem prescrição de um medicamento adicional de segunda linha ou insulina se sua medicação anti-hiperglicêmica inicial de segunda linha fosse prescrita sem evidência de uso recomendado de metformina (P<0,001). Além disso, os pacientes do sexo masculino foram menos propensos a seguir planos de tratamento do que as mulheres (P<0,001).

Independentemente das diretrizes atuais, muitos pacientes estão sendo medicados com agentes de 2ª linha sem evidência de terapia com metformina. O que pode ser entendido como falha no tratamento por prescritores pode, em vez disso, retratar não tomar a metformina conforme prescrito nas diretrizes de tratamento diabético. Isso pode levar ao uso de insulina ou medicamentos adicionais de segunda linha, que geralmente são mais caros, aumentando o risco novamente por não seguir planos de tratamento, resultados piores condições e piora na qualidade de vida. Os prestadores de cuidados de saúde devem concentrar os seus esforços na melhoria da adesão ao tratamento com metformina, em vez de mudar os agentes antidiabéticos.

As análises retrospectivas baseadas em sinistros têm várias limitações, incluindo a exclusão de pacientes não segurados, falta de informações clínicas ou comportamentais detalhadas, prova de aconselhamento de medicação e dados de custo de medicação. O número exato de pacientes que não apresentaram evidência não pode ser medido diretamente porque as prescrições preenchidas através de um programa de medicamentos com receita genérica de baixo custo provavelmente não estão incluídas neste estudo. Embora os efeitos adversos de GI relacionados à terapia com metformina possam levar à não-adesão da orientação inicial e início da medicação de segunda linha, este estudo não encontrou evidência de efeitos adversos GI nos dados de reivindicações. Apesar das várias limitações, este estudo desmascarou a avaliação deficiente por parte dos clínicos ao trocar de drogas,

 Pontos Relevantes:

• Metformina é terapia de primeira linha para Diabetes Tipo 2 e deve ser avaliada por 2 meses antes de considerar adicionar ou mudar para outros agentes.
• Os pacientes que recebem prescrição de um agente de segunda linha sem evidência de uso de metformina são mais propensos a receber insulina ou um agente adicional de segunda linha.
• O acompanhamento e a avaliação da adesão à medicação são essenciais no tratamento da Diabetes e na prevenção de excessivos medicamentos de alto custo.

Referência: Yi-Ju Tseng, Gregory Steinberg. Antihyperglycemic Medications: A Claims-Based Estimate of First-Line Therapy Use Before Initialization of Second-Line Medications. Diabetes Care August 2017.

Fonte: diabetesincontrol, 14/10/2017.