Uma abordagem padrão pode não ser a melhor maneira de tratar a albuminúria em pacientes com diabetes.
Várias diretrizes recomendam um inibidor do sistema renina-angiotensina (RAS) (um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina [BRA]) como agente de primeira linha para tratar pacientes com diabetes com micro ou macroalbuminúria. Mas os resultados de um estudo controlado de 63 pessoas com diabetes mostraram que em quase metade um agente de uma classe de drogas diferente superou um BRA para reduzir a albuminúria.
“Os efeitos interindividuais de diferentes drogas redutoras de albuminúria são grandes e reprodutíveis”, disse Viktor R. Curovic, MD, na 82ª Sessão Científica da American Diabetes Association (ADA). “A rotação sistemática do tratamento por meio de diferentes classes de medicamentos pode otimizar a terapia individual”, sugeriu Curovic, endocrinologista do Steno Diabetes Center em Copenhague, Dinamarca.
“Nenhum tamanho único serve para todos”, declarou Curovic em conclusão.
Rotação de Pacientes por Meio de Quatro Classes de Medicamentos
Curovic e colegas conduziram o estudo ROTATE que realizou ciclos de 26 adultos com diabetes tipo 1 e 37 adultos com diabetes tipo2 e albuminúria com uma razão albumina/creatinina de 30-500 mg/g por meio de uma série sequencial de tratamentos de ordem aleatória com cada um dos quatro agentes conhecidos por diminuir a albuminúria:
- O BRA telmisartana (Micardis);
- O inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) empagliflozina (Jardiance):
- O inibidor de dipeptidil peptidase-4 (DPP4) linagliptina (Tradjenta); e
- O inibidor da Janus quinase baricitinibe (Olumiant). (O baricitinibe é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para artrite reumática e também foi recentemente aprovado para alopecia areata grave. Também mostrou evidências de redução da albuminúria em pessoas com diabetes em um estudo de fase 2. )
Durante a fase final de 4 semanas de washout e de 4 semanas de tratamento do estudo, o agente de melhor desempenho para cada participante da primeira rodada foi readministrado para avaliar a consistência do efeito.
O tratamento com o ARB telmisartana funcionou fielmente e teve melhor desempenho em 33 pacientes (52%). Mas notavelmente, os outros 30 pacientes – quase metade – tiveram sua melhor resposta de redução da albuminúria a um dos outros três medicamentos. Onze pacientes (17%) tiveram melhor resultado com empagliflozina, outros 11 se saíram melhor com linagliptina e oito participantes (13%) tiveram sua maior queda na albuminúria com baricitinibe, informou Curovic.
” Um Passo Para a Medicina de Precisão “
“Este é um primeiro passo importante para levar o tratamento da doença renal diabética a uma abordagem de medicina de precisão”, comentou Christine P. Limonte, MD, endocrinologista da Universidade de Washington em Seattle, que não esteve envolvida no estudo. “Esta é uma maneira prática de avaliar as respostas dos pacientes e determinar o atendimento individualizado”, disse ela em entrevista.
Curovic forneceu detalhes adicionais sobre o que o estudo mostrou. O primeiro agente que cada participante recebeu não pareceu ser um fator, pois 62% dos participantes tiveram sua melhor resposta ao agente que receberam em segundo, terceiro ou quarto. Os resultados também não mostraram um padrão significativo de respostas correlacionadas às quatro drogas, mas exibiram consistência significativa entre a resposta inicial ao melhor agente e a segunda exposição.
Os pesquisadores também descobriram que o telmisartana na maioria das vezes produz reduções clinicamente significativas na albuminúria: os níveis basais caíram pelo menos 30% no tratamento. Isso aconteceu em 31 dos 33 participantes (94%) nos quais o telmisartana produziu a melhor resposta, mas em apenas 14 dos 30 participantes (47%) que tiveram sua melhor resposta a um agente diferente. A gravidade inicial da albuminúria não pareceu influenciar os efeitos subsequentes da droga.
Interromper os Inibidores de RAS Quando eles Não Estiverem Funcionando?
“Os resultados sugerem que talvez devêssemos parar de continuar a tratar pacientes com um inibidor do RAS quando ele não funciona”, ao contrário da prática atual, quando classes de medicamentos adicionais são adicionadas ao inibidor do RAS quando a resposta inicial é inadequada, sugeriu Curovic.
Ele também alertou que estudos futuros precisam determinar se o mesmo padrão de resposta é válido para desfechos clínicos mais significativos do que a mera redução da albuminúria, embora a experiência mostre que essa resposta é um bom substituto para desfechos clinicamente importantes. Ele também pediu mais pesquisas para tentar determinar por que as pessoas com diabetes têm respostas tão divergentes a esses medicamentos, bem como o desempenho dos agentes da classe dos agonistas do receptor GLP-1.
O estudo também é limitado por seu pequeno tamanho, tornando-o principalmente um resultado de prova de conceito, observou Limonte. Também são necessários dados sobre como as diferenças observadas com o tratamento breve se relacionam com o gerenciamento de longo prazo.
Por exemplo, os resultados de muitos estudos estabeleceram que os inibidores de SGLT2 e os agonistas do receptor de GLP-1 melhoram os resultados renais a longo prazo. “Quais drogas funcionam de forma aditiva a longo prazo é uma próxima questão importante”, disse Limonte.
O ROTATE recebeu financiamento parcial da Boehringer Ingelheim e da Novo Nordisk Foundation. Curovic e Limonte não tiveram divulgações
Fonte :
Sessões Científicas da ADA 2022. Resumo 21-OR . Apresentado em 3 de junho de 2022.
Medscape – Por: Michael L. Zoler, PhD, 22 de junho de 2022
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