MUNIQUE – Em um novo grande estudo de prevenção primária em pacientes com diabetes, o benefício da aspirina na redução de eventos vasculares não superou o aumento de risco de sangramento grave.

No ensaio ASCEND, a aspirina reduziu significativamente o risco de eventos vasculares graves em 12%, mas também aumentou significativamente o risco de sangramento maior em 29%. Nenhum efeito gastrointestinal ou qualquer outro câncer foi observado.

“Eu acho que agora temos que considerar com muito cuidado se a aspirina é necessária”, concluiu o investigador co-líder, Jane Armitage, MD, professor de ensaios clínicos e epidemiologia e consultor honorário em medicina da saúde pública na Universidade de Oxford, Reino Unido.

“Em nosso estudo, os pacientes geralmente tinham um bom controle de açúcar no sangue, pressão arterial e colesterol e uma alta porcentagem de não-fumantes, então nessas circunstâncias eu diria que a aspirina não é necessária”, concluiu.

Armitage apresentou o resultado no  congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2018 . Também foi publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine (NEJM) .

Como pano de fundo, Armitage observou que a aspirina é bem estabelecida como benéfica na prevenção secundária de doenças cardíacas e é razoavelmente bem aceita como não benéfica para a prevenção primária geral, mas pacientes diabéticos representam um grupo de prevenção primária de alto risco e seu efeito sobre essa população é incerto. Ela disse que as diretrizes européias atualmente sugerem que a aspirina pode ser considerada numa base individual para a prevenção primária em pacientes diabéticos e as diretrizes norte-americanas encorajam seu uso um pouco mais fortemente.

Comentando sobre o estudo para theheart.org | Medscape Cardiologia , Ileana L. Piña, MD, MPH, professor de medicina e chefe associado de cardiologia da Faculdade de Medicina Albert Einstein, Montefiore Medical Center, Bronx, Nova York, e porta-voz da American Heart Association, disse: “ASCEND foi um teste muito bem feito. Nos dá uma pausa para olhar as diretrizes novamente”.

O estudo ASCEND envolveu 15 480 doentes no Reino Unido com diabetes com 40 ou mais anos de idade (média de 63 anos) sem doença cardiovascular de base. Eles foram aleatoriamente designados para aspirina 100 mg por dia ou placebo e seguidos por uma média de 7,4 anos.

Após alguns cruzamentos, a diferença no uso de antiplaquetários entre os dois grupos no final do estudo foi de 69%.

O desfecho primário de eficácia foi o primeiro evento vascular grave (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, ou morte por qualquer causa vascular, excluindo qualquer hemorragia intracraniana confirmada). O desfecho primário de segurança foi o primeiro grande evento hemorrágico (hemorragia intracraniana, evento hemorrágico com risco de visão no olho, sangramento gastrointestinal ou outro sangramento grave).

Os resultados mostraram que o grupo aspirina teve significativamente menos eventos vasculares graves, mas significativamente mais eventos hemorrágicos maiores.

Tabela. ASCEND: Resultados de aspirina 

No geral, 91 pacientes precisariam ser tratados para evitar um evento vascular grave durante um período de 7,4 anos e 112 para causar um grande evento de sangramento, relatou Armitage.

Discutindo o estudo na sessão de Hotline do ESC, Sigrun Halvorsen, MD, Universidade de Oslo, Noruega, apontou que o risco cardiovascular médio dos pacientes neste estudo (1,3% por ano) foi menor do que o previsto e que apenas 17% do a população foi considerada de alto risco.

“Eu gostaria de ver mais dados nesta população de alto risco antes de excluir totalmente qualquer papel para a aspirina na prevenção primária”, disse ela.

Professor Manel Sabate, Hospital Clinic, Barcelona, Espanha, disse theheart.org | Medscape Cardiology que pacientes diabéticos abrangem um amplo espectro de doenças.

“Temos que tentar individualizar qual paciente pode se beneficiar da aspirina”, disse ele. “Talvez tenhamos que criar pontuações para identificar pacientes com alto risco de sangramento e aqueles com alto risco de eventos vasculares. Aqueles com maior risco de eventos vasculares incluem aqueles com uma história mais longa de diabetes, aqueles não bem controlados (HbA1c [hemoglobina A1c] níveis> 8) e aqueles com complicações microvasculares, o que pode indicar que o coração está mais em risco. Eu ainda consideraria a aspirina para esses pacientes “.

No entanto, Armitage relatou que equilíbrios semelhantes de benefícios e riscos foram vistos em todos os vários subgrupos investigados, incluindo pacientes com baixo, intermediário e alto risco de doença cardíaca.

“Não há grupo em que o benefício supere claramente o risco”, afirmou.

Co-presidente da conferência de imprensa da ESC em ASCEND, François Schiele, MD, Universidade de Franche-Comté, Besançon, França, desafiou Armitage sobre se um grande sangramento era equivalente a um evento vascular grave. “Eu mesmo prefiro ter um grande sangramento, pois estes são geralmente tratáveis, enquanto um evento vascular importante normalmente tem consequências permanentes”, disse ele.

Armitage respondeu: “Nós não fizemos especificamente essa análise, e, sim, há um sentimento de que um evento vascular é mais importante que um sangramento, mas nosso ponto final de sangramento foi hemorragias graves – sério o suficiente para internar  pessoas no hospital – e pessoas pode morrer desses sangramentos graves. Mas, sim, isso é um dilema “.

“O que conseguimos fazer neste teste é observar o sangramento com muito cuidado, e mostramos claramente que o sangramento aumentou com o risco vascular e isso precisa ser mais apreciado do que no passado”, acrescentou ela.

No artigo do NEJM , os pesquisadores apontam que aproximadamente metade do excesso de sangramento estava no trato gastrointestinal (GI), com aproximadamente um terço no trato gastrointestinal superior, mas que menos de um quarto dos participantes estavam recebendo inibidores da bomba de prótons ( PPIs). Eles acrescentam: “É possível que as taxas de sangramento entre os usuários de aspirina possam ser menores se os IBPs forem usados rotineiramente nessas pessoas”.

O Que Sobre o Risco de Câncer?

Como estudos anteriores sugeriram que a aspirina pode estar associada a um risco reduzido de câncer – em particular, o câncer do trato gastrointestinal -, os pesquisadores do ASCEND também analisaram isso. Mas os resultados não mostraram diferença significativa entre os grupos de aspirina e placebo na incidência de câncer do trato gastrointestinal (2,0% vs 2,0%), ou todos os cânceres (11,6% vs 11,5%).

“Estudos observacionais prévios e meta-análises de estudos randomizados selecionados sugeriram uma redução do risco de câncer gastrointestinal com aspirina, mas os estudos observacionais não foram capazes de se ajustar para todas as confusões”, disse Armitage. “E as meta-análises incluíram apenas estudos selecionados. Temos 7,5 anos de acompanhamento, e não encontramos evidências de uma redução na incidência de câncer gastrointestinal ou de câncer em qualquer outro local, mesmo durante os últimos anos de acompanhamento. No entanto, não houve casos de câncer suficientes para se obter um poder confiável, portanto é planejado um acompanhamento de longo prazo para esses desfechos”.

O ASCEND foi um estudo fatorial 2×2 que também investigou o efeito do óleo de peixe em eventos vasculares em pacientes diabéticos e não encontrou benefícios.

O teste ASCEND foi apoiado por doações para a Universidade de Oxford do Conselho de Pesquisa Médica, Cancer Research UK, Fundação Britânica do Coração, Bayer, Solvay, Abbott e Mylan. Armitage relata doações do Conselho de Pesquisa Médica, Cancer Research UK, Fundação Britânica do Coração, Bayer, Solvay e Abbott e Mylan durante a realização do estudo.

Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) 2018. Apresentado em 26 de agosto de 2018.