Médicos na linha de frente do surto de COVID-19 na cidade de Nova York publicaram a primeira revisão abrangente dos efeitos generalizados da doença nos sistemas orgânicos além dos pulmões. Eles também fornecem diretrizes para gerenciar esses diversos efeitos.
No momento da redação deste documento, globalmente, havia mais de 13 milhões de casos confirmados de COVID-19, a doença que o coronavírus SARS-CoV-2 causa e mais de 570.000 mortes.
Embora os especialistas inicialmente pensassem que a doença era principalmente uma infecção respiratória, os médicos que tratavam pacientes gravemente enfermos reconheceram rapidamente que seus efeitos são muito mais generalizados.
“Eu estava na linha de frente desde o começo”, diz o Dr. Aakriti Gupta, que foi um dos primeiros especialistas em cardiologia a ser implantado nas unidades de terapia intensiva COVID-19 no Columbia University Irving Medical Center.
“Eu observei que os pacientes estavam coagulando muito, tinham alto nível de açúcar no sangue, mesmo que não tivessem diabetes, e muitos estavam sofrendo lesões no coração e nos rins.”
No início de março de 2020, havia pouca orientação clínica para os médicos que tratam os efeitos do COVID-19 fora dos pulmões, então Gupta decidiu combinar as descobertas que estavam surgindo nos primeiros estudos com o que ela e outros médicos estavam aprendendo no terreno.
Gupta e seus colegas da Columbia colaboraram com médicos nos Estados Unidos para criar as primeiras diretrizes clínicas abrangentes sobre os sintomas não respiratórios da doença.
Eles resumem como a doença se manifesta em sistemas orgânicos específicos, as possíveis causas e opções de gerenciamento.
Uma seção do artigo enfoca a apresentação clínica e o tratamento de crianças e mulheres grávidas com COVID-19.
A revisão aparece na Nature Medicine .
Doença multissistêmica
Uma das primeiras coisas que os médicos que tratam as pessoas com ventiladores notaram foi que seu sangue coagulava de maneira incomum e fácil.
No entanto, isso não foi suficiente para explicar os efeitos generalizados nos órgãos ao redor do corpo.
“Os médicos precisam pensar no COVID-19 como uma doença multissistêmica”, diz Gupta.
“Há muitas notícias sobre a coagulação, mas também é importante entender que uma proporção substancial desses pacientes experimenta danos nos rins, no coração e no cérebro, e os médicos precisam tratar essas condições juntamente com a doença respiratória”.
Entre as manifestações da doença que os autores descrevem estão:
- aumento da coagulação do sangue ou trombose
- complicações cardiovasculares
- lesão renal
- sintomas gastrointestinais
- Lesão hepática
- hiperglicemia (níveis elevados de açúcar no sangue) e cetose (um estado metabólico no qual o corpo produz energia a partir de gordura em vez de glicose, produzindo cetonas)
- efeitos no sistema nervoso central
- efeitos nos olhos
- complicações dermatológicas (da pele)
Eles destacam quatro mecanismos que poderiam explicar esses efeitos generalizados:
- danos diretos às células que o próprio vírus causa
- danos às células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos, resultando em coágulos sanguíneos e inflamação
- desregulação da resposta imune
- interrupção dos hormônios que regulam a pressão sanguínea e o balanço hídrico, conhecido como sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)
Danos diretos nos tecidos
Para entrar na célula hospedeira, parte das proteínas espigadas que dão ao coronavírus sua característica, a aparência de coroa deve se ligar a um receptor na superfície da célula.
Antes que isso aconteça, no entanto, uma protease (enzima de degradação de proteínas) na membrana celular deve “ferrar” o pico.
O receptor é chamado enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2), e a enzima usual que inicia o pico é chamada TMPRSS2.
Os tecidos que carregam muito ACE2 e TMPRSS2 em suas superfícies celulares podem, portanto, ser especialmente vulneráveis à infecção e lesão por SARS-CoV-2.
Além das células que revestem as vias aéreas dos pulmões, escrevem os autores, esses tecidos incluem células no nariz, intestino, pâncreas e rins.
Danos aos vasos sanguíneos
Os médicos observam que os receptores ACE2 residem nas células endoteliais que revestem os órgãos que fornecem os vasos sanguíneos.
O dano às células endoteliais desencadeia a inflamação e promove a formação de coágulos sanguíneos, conhecidos como trombose.
“Nas primeiras semanas da pandemia, observamos muitas complicações trombóticas – mais do que poderíamos esperar da experiência com outras doenças virais”, diz o Dr. Kartik Sehgal, especialista em hematologia e oncologia da Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston, MA, e um dos autores.
“Eles podem ter consequências profundas para o paciente.”
Coágulos prejudicam o suprimento de sangue para os tecidos. Quando se libertam, eles também podem se alojar em outras partes do sistema circulatório, causando mais bloqueios, inflamações e danos aos tecidos.
Os médicos da Columbia, incluindo vários dos co-autores da revisão, estão conduzindo um ensaio clínico para encontrar a dose e o momento ideal da terapia anticoagulante para pacientes com COVID-19 em estado crítico.
Resposta imune excessiva
Quando um patógeno ativa células imunes, eles liberam moléculas sinalizadoras chamadas citocinas que recrutam mais células imunes para combater a infecção. Isso pode causar uma reação exagerada do sistema imunológico, ou ” Síndrome de Liberação de Citocinas”, com resultados potencialmente fatais.
Os autores escrevem que marcadores elevados de inflamação, como a proteína C-reativa, no sangue de pessoas com COVID-19 estão associados a doenças e mortalidade mais graves.
Um ensaio clínico recente constatou que a esteróide dexametasona, que suprime a resposta imunológica geral, reduziu a mortalidade de pacientes em ventiladores ou oxigênio suplementar em um terço.
Estão sendo realizados ensaios clínicos de medicamentos direcionados a componentes específicos da resposta imune, como a citocina interleucina-6.
Ruptura fisiológica
O quarto e último mecanismo que os autores dizem que pode contribuir para o dano tecidual no COVID-19 é a interrupção do RAAS.
O RAAS regula os principais processos fisiológicos do corpo, incluindo equilíbrio de fluidos e eletrólitos, pressão arterial, permeabilidade dos vasos sanguíneos e crescimento de tecidos.
A proteína ligada à membrana ACE2 influencia fortemente esse sistema, pois seu papel é quebrar os hormônios reguladores angiotensina 1 e 2, removendo-os da circulação.
Como mencionado acima, o SARS-CoV-2 invade células hospedeiras ao se ligar a ACE2, o que pode atrapalhar sua função reguladora normal e contribuir para danos nos tecidos de órgãos específicos.
Concluindo sua revisão de evidências, os autores escrevem:
“Além das complicações pulmonares com risco de vida da SARS-CoV-2, as manifestações generalizadas de COVID-19 específicas de órgãos estão sendo cada vez mais apreciadas. Como os médicos de todo o mundo se preparam para cuidar de pacientes com COVID-19 em um futuro próximo, é imprescindível o desenvolvimento de um entendimento abrangente das fisiopatologias comuns e específicas de órgãos e das manifestações clínicas dessa doença multissistêmica. ”