“Nós tendemos a não rotineiramente considerar o declínio cognitivo em nossos pacientes com diabetes, embora mais velhos nossos pacientes são, maior o risco é”, diz Katherine Samaras, MBBS, PhD, FRACP, que é chefe do Grupo de Diabetes e Obesidade Clínica em O Instituto Garvan de Pesquisa Médica, em Sydney, Austrália. Dr. Samaras também pratica medicina no Departamento de Endocrinologia no St. Vincent’s Hospital, também em Sydney.

Acredita-se que o diabetes represente 6% a 8% de todos os casos de demência em idosos. ¹ Estudos mostram consistentemente um aumento de 2,0 a 3,4 vezes o risco de demência vascular e um 1,8 a 2,0 vezes maior risco de doença de Alzheimer em idosos com diabetes. ² Os mecanismos precisos envolvidos não são claros, mas numerosos estudos mostraram que o diabetes prejudica a estrutura e função do cérebro, com lesões cerebrais estruturais mais freqüentes e maior atrofia cortical em pessoas com diabetes em comparação com controles normoglicêmicos. ² Verifica-se que os efeitos da doença sobre a cognição são devidos, pelo menos em parte, a doença macrovascular, alterações microvasculares, hiperlipidemia, alterações na homeostase de insulina, e inflamação. Os pesquisadores estão brincando com os papéis potenciais de cada um desses fatores como eles se esforçam para decifrar o que é certo ser um processo complexo. Sua compreensão atual sugere que as concentrações de glicose no sangue muito altas que estão associadas com alterações de humor e má função de memória podem causar alterações no fluxo sanguíneo cerebral ou alterações osmóticas nos neurônios. A correção da hiperglicemia aguda parece benéfica, mas a hiperglicemia crônica pode causar doença microvascular cerebral. ³ A correção da hiperglicemia aguda parece benéfica, mas a hiperglicemia crônica pode causar doença microvascular cerebral. ³ A correção da hiperglicemia aguda parece benéfica, mas a hiperglicemia crônica pode causar doença microvascular cerebral. ³

O outro lado da moeda é que a história auto-relatada de hipoglicemia grave tem sido associada com a capacidade cognitiva tardia mais pobre em pessoas com diabetes tipo 2. ⁴ Os dados recentemente publicados do Estudo de Saúde, Envelhecimento e Composição Corporal (Saúde ABC), uma avaliação prospectiva da relação entre hipoglicemia e demência, sugerem, de fato, uma relação bidirecional entre episódios de hipoglicemia e demência. O estudo seguiu uma coorte birracial de 783 pacientes (idade média, 74 anos, cerca de 50% mulheres) com diabetes no início, mas cognição normal. Durante o seguimento de 12 anos, 8% tiveram um evento hipoglicêmico e 19% desenvolveram demência. Um evento hipoglicêmico dobrou o risco do paciente de desenvolver demência, enquanto a demência triplicou o risco de um evento hipoglicêmico. ⁵

Outras condições relacionadas com diabetes também são susceptíveis de desempenhar um papel no declínio cognitivo. Por exemplo, os resultados de um estudo recente sobre doenças cardiovasculares em indivíduos com alta prevalência de diabetes tipo 2 mostram que fatores cardiovasculares adicionais – especialmente placa calcificada e estado vascular – e não o status de diabetes sozinhos são os principais contribuintes para o declínio cognitivo relacionado ao diabetes. ⁶  Os resultados sugerem que a intervenção fator de risco deve começar antes de comorbidades, doença particularmente cardiovascular, tornam-se clinicamente aparente.

Deficiência cognitiva ou declínio pode ser perigoso em qualquer situação, mas é especialmente preocupante em pacientes com diabetes. Sua saúde depende de auto-cuidados informados e independentes para atingir alvos glicêmicos e minimizar os riscos vasculares. Infelizmente, os exames anuais realizados em pacientes com diabetes não incluem uma avaliação da cognição. Os clínicos podem identificar o declínio cognitivo através da realização de um mini-exame de estado mental padrão como parte de rastreios anuais, disse o Dr. Samaras. “Isso é muito rápido e simples, não requer ferramentas e não tem custo. Ele pode ajudar a identificar pacientes em risco onde uma tendência descendente é observada “, explicou. “Nossa suspeita de declínio da função cognitiva também pode ser levantada por erros de medicação e confusão sobre a realização de algumas das tarefas complexas de auto-cuidado da diabetes, onde nenhum foi aparente anteriormente”.Quando os problemas cognitivos são detectados em pacientes com diabetes, muitas vezes não está claro como intervir. Alguns pacientes podem ser capazes de continuar com o auto-cuidado, mas se beneficiarão de receber serviços de apoio “one-to-one” adicionais, instruções escritas ou auxílios visuais. Os regimes de medicação também precisam ser simplificados para minimizar os riscos relacionados à medicação. ²

No ensaio randomizado do Diabetes-Memory in Diabetes (ACCORD-MIND), a terapia intensiva para manter o controle glicêmico foi associada com maior volume cerebral total após 40 meses, mas não houve melhora na cognição. ⁷ O estudo também revelou uma ligação entre o aumento da mortalidade e o controlo glicémico apertado, o que sugere que a terapia intensiva para preservar meramente volume cerebral não é justificado. Além disso, a hipoglicemia nos idosos tem seu próprio conjunto de morbidades adicionais, como sugerido pelo Health ABC Study.
Mais pesquisas são necessárias para determinar se os efeitos negativos do diabetes na estrutura e função do cérebro são explicados por efeitos tóxicos diretos da glicose ou são mediados por outras alterações metabólicas, lipídicas ou inflamatórias. “Estudos longitudinais adicionais são necessários que acompanham as mudanças cognitivas ao longo do tempo em populações idosas saudáveis”, diz o Dr. Samaras.

Até mais se sabe sobre as causas do declínio cognitivo relacionado ao diabetes e como tratá-lo, os clínicos envolvidos no cuidado de pessoas com diabetes devem fazer o seu melhor para detectá-lo e fazer mudanças de tratamento adequadas que salvaguardar a saúde dos seus pacientes.

Referências