Hoje vou falar sobre a nova diretriz da prática clínica da Endocrine Society sobre o tratamento do diabetes em adultos mais velhos. Esta é uma diretriz muito minuciosa e completa, embora seja sempre limitada pelo espaço e pelo tempo. Assim, mesmo após 2 anos, há uma série de questões que ainda precisam ser resolvidas, o que acontecerá com o tempo, à medida que as pessoas se acostumarem com essa diretriz.

O que é interessante e muito importante é que a diretriz passe por várias fases. Primeiro, discute o diagnóstico de pré-diabetes e diabetes tipo 2, depois avança para os alvos glicêmicos. Há muita discussão sobre individualização do cuidado e trabalho com a atenção primária, porque os prestadores de cuidados primários vão contribuir muito para o atendimento desses pacientes.

Eles discutem a visão da fragilidade dos pacientes, sua capacidade de controle e sua capacidade de realizar atividades da vida diária. Eles então passam a discutir os vários tratamentos para diabetes, seguido por orientações sobre o tratamento da hipertensão e hiperlipidemia.

A1c ainda é útil?

A primeira parte da diretriz é sobre o diagnóstico de pré-diabetes e diabetes. Para mim, esta é a parte mais controversa e talvez menos prática da diretriz. O que quero dizer com isso é que eles sugerem um teste oral de tolerância à glicose como um segundo teste para o diagnóstico de diabetes ou pré-diabetes, a partir do qual o valor de 2 horas é usado para diagnosticar pré-diabetes ou diabetes.

Eu sou – como provavelmente a maioria de vocês – mais acostumados a usar o nível de glicose em jejum ou hemoglobina A1c para diagnosticar diabetes ou pré-diabetes, mas eles fizeram um argumento muito coeso sobre como um A1c desaparece em termos de ser útil como um idade da população, particularmente em indivíduos com mais de 75 anos de idade, aqueles com doença renal crônica e aqueles com vários estados de anemia. Portanto, a razão pela qual eles sugerem que o valor de duas horas é porque eles acham que será a maneira mais precisa de diagnosticar diabetes e pré-diabetes em uma população mais velha.

Do meu ponto de vista, eu ainda vou olhar tanto para o valor da glicemia de jejum quanto para a hemoglobina A1c, mas então faço um teste confirmatório. E digamos, por exemplo, que uma glicose em jejum seja de 115 mg / dl e você queira fazer outro teste confirmatório. Poderia ser um teste de tolerância à glicose de 2 horas, conforme sugerido nas diretrizes. Mas, na prática, eu provavelmente ainda faria um A1c, porque estaria envolvido na orientação do meu tratamento, além de me ajudar a diagnosticar o paciente. Se a hemoglobina A1c estiver elevada, é provável que seja indicativo do paciente ter diabetes.

Mas, novamente, eles realmente esclarecem que, se você quer uma maneira mais precisa de diagnosticar pré-diabetes e diabetes nessa população, é preciso considerar fazer o teste de tolerância à glicose de 2 horas.

Permanecer no alvo

Eles então passam a olhar para os alvos. E é interessante, porque é a primeira vez que vejo um limite inferior para um alvo A1c. Em vez de dizer que a A1c deve ser <7, <8 ou <8,5, eles olham para os pacientes para ver se eles estão utilizando uma droga que pode causar hipoglicemia. Se um paciente tomando um medicamento que pode causar hipoglicemia, como a insulina ou um agente sulfoniluréia, eles têm um limite inferior àquele intervalo, abaixo do qual não querem que os pacientes se afastem para evitar a hipoglicemia.

Uma parte da tabela para os alvos analisa se o paciente está usando drogas que causam hipoglicemia, com um intervalo diferente para aqueles que estão em agentes que podem causar hipoglicemia. E então eles dividem os pacientes em três categorias funcionais, que não são baseadas em uma idade absoluta, mas em termos de quão bem o paciente pode atingir esses alvos: se um paciente tem comorbidades, se tem elementos de demência, e se eles são capazes cuidar de si e realizar as tarefas de autocuidado em diabetes. Eles fizeram um excelente trabalho ao criar uma estrutura para definir metas para os pacientes à medida que avançamos no tratamento.

Gerenciando Glicemia

Em relação ao tratamento, existem boas tabelas que listam os prós e contras de vários tratamentos. Eles também enfatizam a importância de limitar a hipoglicemia e, se possível, evitar agentes que possam causar hipoglicemia.

Ao longo disso, eles discutem o trabalho com a equipe de cuidados primários, trabalhando com os pacientes em termos de suas preferências e tolerâncias, e realmente avançando de uma maneira que envolva uma equipe multidisciplinar.

Uma parte particularmente importante da equipe é um nutricionista , alguém que pode trabalhar com os pacientes à medida que envelhecem para ajudá-los a comer de maneira saudável. Há muita discussão sobre a sarcopenia que pode ocorrer. O que acontece é que os pacientes perdem o apetite, comem menos e começam a pesar menos. Muito disso é importante à medida que os pacientes envelhecem, e precisamos mantê-los saudáveis, fazer com que eles comam proteínas suficientes e comer uma dieta que os mantenha fortes, mas o mais consistente possível, especialmente se estiverem tomando medicamentos que possam causar hipoglicemia.

Lipídios e Hipertensão

Depois de discutir o manejo da glicemia, eles analisam o manejo dos lipídios e da hipertensão. Os alvos lipídicos são um pouco complicados porque não há muitos dados para um grupo etário mais velho, mas eles se mantêm bastante próximos dos alvos padrão – olhando para o risco, olhando para um LDL <100 ou <70 mg / dL naqueles pacientes com maior risco . São diretrizes padronizadas de redução de lipídios.

Mais uma vez, eles discutem o tratamento individualizado e observam o que um paciente pode se beneficiar. À medida que as pessoas envelhecem, a polifarmácia se torna um problema, por isso precisamos fazer escolhas judiciosas com nossos pacientes sobre o tratamento.

Finalmente, para o tratamento da hipertensão, eles discutem uma pressão arterial alvo de <140/90 mm Hg para a maioria dos pacientes. Em pacientes que têm outras condições, como doença renal crônica, em que você precisa de uma pressão arterial mais baixa, eles discutem um alvo <130/80 mm Hg. Eles discutem as preocupações sobre hipotensão ortostática e neuropatia autonômica em pessoas com diabetes de longa data, e recomendam considerar estes como metas são tituladas e alcançadas em pacientes individuais.

Essas diretrizes são muito expansivas, muito úteis e muito bem baseadas em evidências. A única coisa que eles não discutem, mas mencionam, é como desescalar a terapia. É importante interromper os medicamentos conforme indicado para ajudar os pacientes a permanecerem saudáveis ​​e manter o uso de medicamentos que sejam eficazes. No geral, essa é uma ótima diretriz, e recomendo que você a leia. Obrigado.

Fonte: Medscape- Diabetes e Endocrinologia – Por Anne L. Peters, MD – 27 de março de 2019