ADA 2018
Fonte: Medscape , por Lisa Nainggolan, em 24/06/2018
ORLANDO – Um novo estudo realizado em pacientes com diabetes tipo 2 , iniciado pela primeira vez insulinoterapia , prescrevendo um análogo basal de insulina, comparado com a insulina humana neutra (NPH) , não apresentaram menor risco de hipoglicemia grave, nem melhoraram o controle glicêmico.
Os autores , Kasia J. Lipska, MD, da Escola de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, Connecticut, e colegas afirmam em seu artigo que acaba de ser publicado online no JAMA e seus resultados apresentados na American Diabetes Association (ADA) 2018 Scientific Sessions, sugerem que o uso de análogos basais de insulina em ambientes de prática usual pode não estar associado com vantagens clínicas.
“Fizemos este estudo porque há dúvidas sobre se os análogos basais de insulina são realmente superiores para o controle do diabetes tipo 2”, disse Lipska ao Medscape Medical News.
“No diabetes tipo 1”, ela explicou, “acho que a situação é um pouco diferente, a evidência [para análogos basais de insulina] é um pouco mais convincente, mas no diabetes tipo 2 os ensaios clínicos randomizados comparando insulina NPH versus insulina glargina ou detemir mostrou muito pouco benefício em termos de resultados “.
“Apesar desses benefícios relativamente pequenos dos análogos de insulina, eles realmente se tornaram as insulinas padrão usadas em pacientes com diabetes tipo 2. Isso não seria necessariamente um problema se não fosse pelo fato de serem tão caros, “ela observou.
“Os pacientes estão lutando para conseguir comprar insulina, então nesse cenário é realmente importante saber se há valor adicional para as insulinas mais caras e se esse valor existe na prática clínica usual, ao contrário de um teste clínico, e é por isso que nós fizemos este estudo “.
“O valor clínico de usar análogos basais como insulinas da linha de frente para diabetes tipo 2 não é claro”, concordam Matthew J. Crowley, MD, MHS, Divisão de Endocrinologia, Centro Médico da Universidade de Duke, Durham, Carolina do Norte e Matthew L. Maciejewski , PhD, Centro de Pesquisa de Serviços de Saúde na Atenção Primária, Durham Veterans Affairs Medical Center, em um editorial no JAMA que acompanha o artigo de Lipska e colegas.
Os resultados deste estudo ajudam a “resolver esta lacuna de evidência” e corroboram “descobertas de estudos comparativos anteriores em um ambiente de prática clínica”, afirmam.
“Juntamente com medidas para ajudar a controlar os custos crescentes de insulina, enfatizar a insulina NPH como uma opção de insulina para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 poderia começar a dobrar a curva de custo de insulina para pacientes e seguradoras”, afirmam.Mais de 90% dos pacientes no sistema Kaiser Permanente receberam insulina NPH Lipska e colegas conduziram um estudo observacional retrospectivo usando dados do Kaiser Permanente da Califórnia do Norte de 1 de janeiro de 2006 a 30 de setembro de 2015 em mais de 25.000 pacientes com diabetes tipo 2 mal controlados (média de HbA1c de 9,4% no início) que iniciaram um análogo de insulina de ação prolongada (glargina ou detemir; n = 1928) comparado com aqueles que iniciaram a insulina NPH (n = 23.561).
A idade média dos pacientes foi de 60 anos, a coorte foi de 51,9% de brancos e 46,8% eram do sexo feminino.Lipska disse ao Medscape Medical News que os dados da Kaiser “são únicos porque nesse sistema as pessoas ainda usam a NPH preferencialmente.
Na maioria dos sistemas de saúde, é difícil fazer este estudo porque há tão pouco uso da NPH”. O desfecho primário foi o tempo para uma consulta ao departamento de emergência (DE) relacionada à hipoglicemia ou internação hospitalar, e o desfecho secundário foi a alteração na HbA1c dentro de um ano após o início da insulina. A taxa global de consultas de emergência relacionadas à hipoglicemia ou internações hospitalares foi baixa. Durante um seguimento médio de 1,7 anos, houve 39 consultas a DE relacionadas à hipoglicemia ou internações hospitalares entre 1928 pacientes que iniciaram análogos de insulina (11,9 eventos / 1000 pessoas-ano) em comparação com 354 consultas de DE relacionadas à hipoglicemia ou internações hospitalares entre 23.561 pacientes que iniciaram a insulina NPH (8,8 eventos / 1000 pessoas-ano) (diferença entre grupos, 3,1 eventos / 1000 pessoas-ano; P = 0,07). Entre 4428 pacientes pareados pelo escore de propensão, a razão de risco ajustada foi de 1,16 para consultas relacionadas à hipoglicemia ou internações hospitalares associadas ao uso de analógicos de insulina. Os pacientes que iniciaram a insulina NPH experimentaram uma redução modestamente maior na HbA1c após 1 ano em comparação com aqueles que usaram análogos basais. Num período de 1 ano após o início da insulina, a HbA1c diminuiu de 9,4% para 8,2% com os análogos da insulina e de 9,4% para 7,9% após o início da terapêutica com insulina NPH.
“Nós não encontramos nenhuma diferença nas taxas de hipoglicemia grave com o uso de NPH versus análogos, e não encontramos nenhuma diferença clinicamente significativa em termos de controle glicêmico entre os dois. Houve realmente uma maior queda na HbA1c com o uso de NPH comparado com insulina analógica – era a favor da CNP e estatisticamente significativa, mas em termos de efeito clínico era pequena “, disse Lipska.
Mais dados necessários para detalhar quem se beneficiará com os análogos .
Em seu editorial, Crowley e Maciejewski observam uma série de pontos fortes e limitações do estudo. Por exemplo, a maior familiaridade dos médicos com insulina NPH neste sistema de saúde “pode ter reduzido a probabilidade de hipoglicemia entre os usuários de insulina NPH, o que pode explicar parcialmente as baixas taxas de eventos”, observam eles, observando que apenas os eventos mais graves de hipoglicemia foram documentados.
De fato, Lipska disse ao Medscape Medical News que testes clínicos anteriores mostraram uma redução na hipoglicemia noturna em favor de análogos da insulina (versus NPH), que “não devem ser deixados de lado porque é importante”. E como essa análise focou no início da insulina basal em pacientes com diabetes tipo 2 mal controlados, “os achados não podem ser generalizados para outras populações, como pacientes com diabetes tipo 2 melhor controlada ou aqueles que usam insulina basal-prandial complexa regimes “, observam os editorialistas. No entanto, o grupo de trabalho da ADA sobre o preço da insulina sugeriu que “a insulina humana pode ser uma alternativa apropriada às insulinas analógicas mais caras para algumas pessoas com diabetes”, observam eles.
Lipska reconheceu: “Há potencialmente pessoas que se darão melhor com essas insulinas mais caras. O que não queremos é esse tipo de evidência para restringir o acesso para aqueles pacientes que podem se beneficiar.” “Mas, por outro lado, o uso da insulina mais cara como padrão absoluto para a maioria das pessoas não faz sentido, dados esses dados”, enfatizou. “Acho que devemos gerar as evidências – quem vai se beneficiar [de análogos mais caros] e de que forma … ao invés de gastar mais dinheiro?”
Em geral, os análogos podem custar até 10 vezes a quantidade de insulina NPH, ela disse. “Essa é uma grande diferença”, ela disse ao Medscape Medical News. “Muitas pessoas em nosso país estão pagando uma parte desse preço. Mesmo se tiverem seguro, houver co-pagamentos”.
JAMA Publicado online em 23 de junho de 2018. Resumo, Editorial