Novas pesquisas sugerem que pode ser preferível um nível mais alto de HbA_1c de 6,5% a 6,9%, como meta a ser atingida, do que atingir abaixo de 6,5% em adultos e crianças com Diabetes Tipo 1

Os resultados, de mais de 10.000 crianças e adultos com Diabetes Tipo 1 diagnosticados entre 1998 e 2017 no Registro Nacional Sueco de Diabetes, foram publicados on-line em 28 de agosto no BMJ por Marcus Lind, MD, PhD, professor de diabetologia no Instituto de Medicina, Universidade de Gotemburgo, Suécia e colegas.

Desde o diagnóstico até 2017, entre os indivíduos que atingiram HbA_1c <6,5% (<48 mmol/mol) em comparação com 6,5% -6,9% (48-52 mmol/mol), não houve redução no risco de retinopatia diabética ou nefropatia, mas houve um risco significativamente aumentado de hipoglicemia em níveis <6,5%.

As complicações mais graves ocorreram em níveis muito mais altos de HbA_1c, acima de 8,6% (>70 mmol/mol), e as complicações mais leves começaram a aumentar acima de 7,0% (53 mmol/mol).

No geral, Lind e colegas escrevem:

“As descobertas atuais apóiam uma meta geral de HbA_1c <7,0% em pessoas com Diabetes Tipo 1. Pessoas que atingem níveis de HbA_1c <6,5% devem estar atentas a não gastar muito tempo com hipoglicemia e alcançar uma boa qualidade de vida relacionada ao Diabetes”.

As novas informações são importantes porque as diretrizes de meta da HbA_1c variam em todo o mundo. Nos Estados Unidos, os Padrões de Assistência da American Diabetes Association recomendam uma HbA_1c <7,5% (<58 mmol/mol) para crianças e <7,0% (<53 mmol/mol) para adultos. No Reino Unido, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados aconselha um HbA_1c <6,5% (<48 mmol/mol) para crianças e adultos, e as diretrizes suecas recomendam um HbA_1c <6,5% para crianças e <7,0% para adultos.

E a Sociedade Internacional para Diabetes Pediátrico e Adolescente reduziu recentemente sua meta de HbA_1c de <7,5% (<58 mmol/mol) para <7,0% (<53 mmol/mol).

É difícil identificar o alvo exato, mas HbA_1c 6,5% -7%  é “razoável”

Em uma entrevista ao Medscape Medical News, Lind disse que uma das principais razões para os alvos divergentes é “que a evidência não é totalmente clara. É muito claro que reduzir a HbA_1c de níveis altos é fundamental para reduzir complicações. Mas para HbA_1c pequena diferenças em níveis baixos, onde existem menos complicações, os dados são mais limitados”.

Diante desses novos dados, Lind disse:

“Eu acho que uma meta-alvo unificada de HbA_1c  6,5% -7,0% (48-52 mmol/mol) parece razoável para crianças e adultos. Nos casos com muito pouco tempo de hipoglicemia e bom diabetes com relação à qualidade de vida relacionada aos níveis mais baixos de HbA_1c, acho que certos pacientes podem permanecer nesse nível de HbA_1c“.

Solicitado a comentar, Gregory P. Forlenza, MD, professor assistente de pediatria no Centro Barbara Davis para Endocrinologia Pediátrica em Diabetes na Infância, Universidade do Colorado, Denver, concordou.

“Acho que este é um artigo muito interessante , principalmente no que diz respeito às conversas com os pacientes sobre seus objetivos. Alguns pacientes se sentem compelidos a atingir níveis normais de glicemia ou açúcar no sangue na faixa de alguém sem Diabetes Tipo 1. Eles costumam se sentir como eles estão falhando se não conseguirem o seu HbA_{1c o} mais baixo possível e sentirem que um HbA_1c nos 5% é melhor que um HbA_1c nos 6%”, disse ele.

“Este artigo confirma minha crença de longa data de que essa abordagem já passou do ponto de retornos decrescentes, mesmo argumentando que é prejudicial devido ao risco de hipoglicemia grave com metas cada vez mais baixas”, continuou ele.

No entanto, Forlenza também apontou dados recentes que mostram que menos de 20% dos pacientes com diabetes tipo 1 nos Estados Unidos estão cumprindo as metas da ADA atualmente e que os níveis médios de HbA_1c estão realmente aumentando em quase todas as faixas etárias, sugerindo “metas excessivamente agressivas não são a principal preocupação na população americana de Diabetes Tipo 1”.

O tempo no intervalo é uma métrica melhor que a HbA_1c?

Forlenza também disse que uma mudança de foco de HbA_1c para “time-in-range”, possibilitada pelo uso de monitoramento contínuo de glicose (CGM), poderia fornecer uma melhor abordagem para o gerenciamento de diabetes.

“A sugestão de um intervalo de tempo >70% como objetivo permite minimizar as porcentagens de hipo e hiperglicemia, sem necessariamente promover um foco em valores extremamente baixos de glicose no sangue. Muitos pacientes com Diabetes Tipo 1 expressaram que o intervalo de tempo implicações na qualidade de vida que não são bem capturadas pelo HbA_1c“.

E, observou ele, os sistemas automatizados de entrega de insulina disponíveis e emergentes – o Medtronic 670G, o Tandem Control-IQ e o Insulet Horizon – demonstraram permitir que os pacientes alcancem 70% -80% do tempo no intervalo, com menos de 3% do tempo gasto em hipoglicemia.

Mas Lind tem uma visão diferente do tempo no intervalo, observando que ele recentemente teve dois pacientes, ambos com HbA _1c de 6,8% (50 mmol/mol) e tempo semelhante no intervalo, mas um teve 18% de tempo em hipoglicemia enquanto o outro teve apenas 2%.

“O tempo no intervalo é essencial, mas eu defenderia um foco ainda maior no tempo na hipoglicemia como um complemento ao HbA_1c“, disse ele.

“Se um paciente tem boa HbA_1c, acho que ainda é a medida mais confiável para complicações… O que eu gosto de ver é quanto tempo de hipoglicemia um paciente tem com uma boa HbA_1c. As medidas de variabilidade glicêmica também são essenciais, pois bem como identificar certos padrões para melhorias no tratamento”, observou ele.

As taxas de complicação não foram melhoradas em HbA_1c <6,5% vs 6,5% -7,0%

A população do estudo foi composta por 10.398 crianças e adultos (idade média na primeira visita, 14,7 anos) diagnosticados entre 1998 e 2017 com duração média de diabetes tipo 1 no último acompanhamento de 11,9 anos. A maioria (56,6%) era do sexo masculino.

No geral, 33,3% tiveram um evento de retinopatia, 3,0% tiveram retinopatia pré-proliferativa e 1,1% tiveram retinopatia proliferativa.

Após ajuste para idade, sexo, duração do diabetes, pressão arterial, níveis de lipídios no sangue, índice de massa corporal (IMC) e tabagismo, o risco de qualquer retinopatia para HbA_1c média <6,5% (<48 mmol/mol) em comparação com 6,5 -6,9% (48-52 mmol / mol) não diferiram (odds ratio [OR], 0,77; P=0,10).

O risco começou a aumentar com os níveis de HbA _1c 7,0% -7,4% (53-57 mmol/mol), com um OR ajustado de 1,31, em comparação com HbA _1c 6,5% -6,9% ( P = 0,02).

Em níveis ainda mais altos de HbA_1c de 7,5% -8,6% (58-70 mmol/mol), o risco de retinopatia mais que dobrou em comparação com HbA_1c 6,5% -6,9% (OR ajustado, 2,05; P<0,001) e quase quadruplicou a uma HbA_1c >8,6% (>70 mmol/mol) (3,72; P<0,001).

Para retinopatia pré-proliferativa ou pior, o risco realmente aumentou em HbA_1c <6,5%, bem como em níveis mais altos em comparação com HbA _1c 6,5% -6,9%, com um OR ajustado de 3,29 (P=0,05) para HbA_1c <6,5%, 3,98 para 7,5% -8,6% (P=0,008) e 13,77 para >8,6% (P<0,001).

Os autores escrevem:

“Parece improvável que os baixos níveis de HbA_1c  que indicam os níveis de glicose próximo do normal deve ser prejudicial em si, no entanto, estudos pré-clínicos indicam que as complicações microvasculares pode ser promovida por hipoglicemia frequente, como é possivelmente o caso com rápidas flutuações de glicose isso pode estar relacionado à hipoglicemia”.

Para microalbuminúria/macroalbuminúria, novamente, os riscos não diferiram entre as duas categorias mais baixas de HbA_1c, com um OR ajustado de 0,98 para HbA_1c <6,5% em comparação com 6,5% -6,9% (P=0,95). O risco aumentou em HbA_1c 7,0% -7,4% (OR, 1,55; P=0,03) e> 8,6% (OR, 2,64; P<0,001).

O risco de macroalbuminúria sozinho mais do que triplicou nos níveis de HbA _1c > 8,6% (OR, 3,43; P=0,03).

Comparado com HbA _1c 6,5% -6,9%, o risco de hipoglicemia grave aumentou significativamente em HbA _1c <6,5% (OR, 1,34; P = 0,005) e esse risco foi reduzido pela metade em HbA _1c > 8,6% (OR, 0,53; P <0,001).

Lind comentou:

“No geral, o objetivo da HbA_1c precisa ser individualizado para os pacientes, relacionados a fatores como diabetes flutuante biológica complexa, situação social atual, estado mental/motivação e outros fatores”. “Mas como encontramos menos complicações na HbA_1c 6,5% -7,0% do que acima de 7,0%, acho que deveria ser a janela geral do objetivo do tratamento”, especialmente porque “não encontramos riscos menores de complicações abaixo da HbA_1c 6,5%, mas houve hipoglicemias 30% mais graves com inconsciência ou convulsões “.

Ao mesmo tempo, ele comentou:

“Mudamos a curva HbA_1c de muito alta 30 a 40 anos atrás para moderadamente alta em nível populacional”.

“Portanto, também devemos continuar focando na redução da HbA_1c e como fazê-lo em pacientes com níveis muito altos de HbA_1c >8,5%… Se eles puderem ser reduzidos a níveis moderados, como <8,0%, devemos evitar muito de complicações graves”, disse ele.

Forlenza acrescenta:

“Acredito que podemos ver que os sistemas artificiais do pâncreas atendem aos requisitos necessários para o controle glicêmico. Nossas próximas etapas de desenvolvimento nessas áreas se concentrarão em maior usabilidade, redução de carga, automação aprimorada e custos reduzidos”.

BMJ. Publicado online em 28 de agosto de 2019. Texto completo

Fonte: Medscape – Por: Miriam E. Tucker, 6 de setembro de 2019.