Fonte: Medscape, por Miriam E. Tucker , de 31 de agosto de 2018
Uma nova pesquisa sugere que, quando adicionados à metformina, os inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) e sulfonilureias reduzem a hemoglobina A1c num grau similar, mas outras diferenças podem favorecer a primeira.
As descobertas, derivadas de uma nova abordagem que analisou dados do mundo real de mais de 246 milhões de pacientes, foram publicadas on-line em 24 de agosto no JAMA Open , por Rohit Vashisht, PhD, do Centro de Pesquisa em Informática Biomédica da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford. Califórnia, e seus colegas com o Observational Health Data Sciences e Informatics, em Nova York.
Nenhuma das drogas aumentou o risco de distúrbios renais, de acordo com a análise, que examinou os efeitos das sulfoniluréias, inibidores da DPP-4 e tiazolidinedionas adicionados à metformina.
No entanto, sulfoniluréias foram associadas com um pequeno aumento do risco de infarto do miocárdio e distúrbios oculares em comparação com os inibidores da DPP-4.
O principal pesquisador , Nigam H. Shah, MBBS, PhD, também do Centro de Pesquisa em Informática Biomédica da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford, afirmou :
“Caracterização em grande escala da eficácia da terapia do diabetes tipo 2 através de uma rede aberta de pesquisa colaborativa sugere inibidores da DPP-4 sobre sulfoniluréias em pacientes com diabetes para quem a metformina era o tratamento de primeira linha”.
M. Sue Kirkman, MD, professora de medicina e diretora médica da Unidade de Ensaios Clínicos do Diabetes Care Center na Escola de Medicina da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, observou:
“Para os médicos, este estudo apóia o pensamento anterior de que a maioria dos agentes orais reduz , em média, aproximadamente a mesma quantidade de HbA 1c . As preocupações com sulfonilureias a serem associadas com doenças cardiovasculares são novamente levantadas.”
Kirkman acrescentou:
“Por enquanto, os clínicos precisam continuar a individualizar a terapia além da metformina, levando em conta resultados de importância para os pacientes, como custo, efeitos colaterais, hipoglicemia e ganho de peso, e incorporando o que sabemos dos estudos de resultados cardiovasculares para pacientes com doença cardiovascular conhecida “.
Nova abordagem permite o exame de dados heterogêneos
Para o estudo, os autores utilizaram dados de pacientes de oito sistemas de saúde em três países. Para permitir a incorporação em um único conjunto de dados e análise subsequente, eles padronizaram os dados com relação à terminologia e estrutura usando o Modelo Comum de Dados da Parceria de Resultados Médicos Observacionais (OMOP CDM).
Shah disse que a plataforma permite que grandes conjuntos de dados informem a tomada de decisões clínicas. “Este estudo é um exemplo de uma grande rede multinacional de pesquisa colaborativa aberta , que pode produzir evidências em escala e é viabilizada através da adoção de um modelo de dados comum e ferramentas analíticas de código aberto”.
A plataforma está sendo usada em muitas áreas da medicina, incluindo avaliação de tratamentos para hipertensão, prevenção de fraturas e doenças da tireoide.
Kirkman comentou:
“Como não podemos fazer ensaios controlados randomizados para responder a todas as questões relacionadas à terapia medicamentosa do diabetes tipo 2, esse tipo de análise observacional de grandes dados é muito importante. No entanto, as preocupações com confundidores não medidas estão sempre presentes”.
Por exemplo, ela disse: “Nos Estados Unidos, as sulfoniluréias são frequentemente prescritas para pacientes com recursos financeiros limitados, por isso estou sempre preocupado que os achados da sulfoniluréia em estudos não randomizados possam ser confundidos pelo status socioeconômico”.
Ela também observa que, embora as fontes de dados incluíssem uma da França e outra da Coréia do Sul, a maioria dos pacientes era americana.
As fontes utilizadas foram Truven MarketScan Commercial Claims and Encounters; Centro Médico da Universidade de Columbia; Analisador de Doenças IQVIA (França); Truven MarketScan Medicare; Escola de Medicina Mount Sinai Icahn; Optum Clinformatics Data Mart; Faculdade de Medicina da Universidade Ajou (Coreia do Sul); e a Universidade de Stanford.
Combinações específicas de medicamentos, códigos diagnósticos e resultados de exames laboratoriais desses registros foram usados para identificar pacientes com diabetes tipo 2 que receberam tratamento de segunda linha além da metformina.
Apenas sulfonilureias, inibidores de DPP-4 e tiazolidinedionas foram examinados porque não foram prescritos a suficientes pacientes em alguns locais dos agonistas do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1). Além disso, os autores excluíram os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) porque “alguns dos colaboradores neste projeto de ciência aberta não foram autorizados a trabalhar com esses medicamentos devido às suas regulamentações trabalhistas”, disse Shah.
Kirkman chamou essas omissões de “infelizes … já que ambas as classes demonstraram fornecer benefícios cardiovasculares em indivíduos de alto risco”.
A partir do conjunto de dados Optum, a correspondência de propensão um para um com base nas prescrições de medicamentos pré-tratamento, diagnóstico de doença, procedimento e dados demográficos renderam 24.777 participantes em cada grupo de tratamento medicamentoso. Embora o valor não calibrado sugerisse que a redução de HbA 1c foi maior com sulfoniluréias, após a calibração do valor de P usando controles negativos, a diferença não foi significativa ( P = 0,81).
Numa meta-análise em todos os conjuntos de dados compreendendo 246.558.805 pacientes, não houve diferença significativa entre as sulfonilureias versus os inibidores da DPP-4 na redução da HbA 1c para 7% ou menos (taxa de risco de consenso [HR], 0,99).
Houve um pequeno aumento do risco de infarto do miocárdio e transtornos do olho para sulfoniluréias em comparação com inibidores da DPP-4 (HR, 1,12 e 1,15, respectivamente) na meta-análise, embora os valores de P calibrados mostraram que as associações não foram significativas em locais individuais . Não foram observadas diferenças em relação aos distúrbios renais (consenso HR, 1,09).
Comparações de sulfoniluréias e inibidores da DPP-4 versus tiazolidinedionas não mostraram diferenças na obtenção de níveis de HbA 1c de 7% ou menos, infarto do miocárdio, distúrbios renais ou distúrbios oculares, após a recalibração do valor de P ou na meta-análise.
Kirkman disse que o estudo do Instituto Nacional de Abordagem da Redução da Glicemia em Diabetes (GRADE), financiado pelo Instituto Nacional de Saúde (National Institutes of Health ), foi elaborado para responder a uma questão semelhante. É um grande estudo randomizado comparando a adição de uma das quatro classes de medicamentos – sulfoniluréias, inibidores da DPP-4, agonistas do receptor GLP-1, ou insulina basal – à metformina, em pacientes com ampla faixa etária e diversidade racial significativa. Os resultados, esperados em 2021, devem ajudar a responder à questão das drogas de segunda linha em termos de redução da HbA 1c , disse ela, embora o estudo não tenha o poder de examinar as diferenças nas complicações a longo prazo.
O estudo foi apoiado por doações da Biblioteca Nacional de Medicina e do Instituto Nacional de Ciências Médicas Gerais. Suporte adicional está listado no artigo. Os co-autores relataram receber honorários de consultoria ou honorários, atuar como consultores ou manter participações na Janssen, na GlaxoSmithKline, na AstraZeneca, na Hoffman-La Roche, na LAM Therapeutics, na NuMedii, na Ayasdi e na Ontomics, Hebta, Melax Technologies e More Health. Dois co-autores são funcionários da Janssen Research and Development. A instituição de Kirkman recebeu apoio de pesquisa da Novo Nordisk e Theracos para estudos de medicamentos para diabetes tipo 2.