ADA 2018
Fonte: Medscape , porMiriam E. Tucker de 25/06/2018
ORLANDO – A canagliflozina (Invokana, Janssen) não foi associada a um aumento de risco de amputações abaixo do joelho em um estudo observacional com mais de 700.000 pacientes com diabetes tipo 2.
Os resultados do estudo OBSERVE-4D (Canagliflozin vs Other Antihyperglycemic Agents no Risco de Amputação Abaixo do Joelho para Pacientes com DM2 – Uma Análise do Mundo Real> 700.000 Pacientes nos EUA) foram apresentados como um pôster nas Sessões Científicas da Associação Americana de Diabetes (ADA) de 2018 por John B. Buse, MD, PhD, diretor do Centro de Diabetes da Escola de Medicina da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill.
No estudo, que envolveu dados em nível de pacientes de quatro bancos de dados administrativos dos EUA, nenhum risco aumentado de amputação foi observado entre os pacientes que tomam canagliflozina em comparação com outros inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) ou outras drogas redutoras de glicose. Resultados semelhantes foram encontrados para o subconjunto de pacientes com diabetes e doença cardiovascular estabelecida. Além disso, os pacientes que tomam canagliflozina e outros inibidores de SGLT2 também experimentaram uma redução nas hospitalizações por insuficiência cardíaca.
A preocupação com amputações com o uso de canagliflozina foi solidificada com os resultados finais do Estudo de Avaliação Cardiovascular Canagliflozina (CANVAS), no qual houve um risco de aumentado em duas vezes para amputações abaixo do joelho entre pacientes tomando canagliflozina, embora o risco absoluto fosse baixo (6,3 vs 3,4 casos / 1000 pacientes-ano). Essas descobertas foram apresentadas na reunião do ADA do ano passado, mas antes disso a Food and Drug Administration dos EUA já havia colocado uma advertência sobre amputações no rótulo da canagliflozina com base nos dados provisórios da CANVAS, e a Agência Européia de Medicamentos havia colocado avisos em todos os casos.
Rótulos de medicamentos inibidores de SGLT2. Nenhum sinal desse tipo foi visto para outros inibidores de SGLT2 neste momento.Inibidores de SGLT2 são muito promissores, mas a amputação é “mosca na pomada” Em uma coletiva de imprensa aqui em Orlando, Buse enfatizou os benefícios cardiovasculares e renais da canagliflozina.
Na LONA, os eventos cardiovasculares foram reduzidos em 14% e a taxa de declínio renal em 40% nos pacientes que receberam o agente.
A classe dos inibidores do SGLT2 é excepcionalmente promissora. Provavelmente, 60% a 70% das pessoas com diabetes tipo 2 morrerão de doença cardiovascular, insuficiência cardíaca ou insuficiência renal, e essa classe de drogas mostrou reduzir substancialmente esses resultados “, enfatizou Buse. Mas, ele também reconheceu, “a amputação dos membros inferiores é indiscutivelmente a ‘mosca na pomada’ em um conjunto muito atraente de resultados de ensaios clínicos e evidências do mundo real”.
Pedido para comentar, o moderador Robert H. Eckel, MD, professor de medicina na Universidade do Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, disse:
“Eu acho que dados retrospectivos do mundo real são informativos, mas não são conclusivos. Eu acho que você acabou de tem que ser cauteloso aqui “.Mas, ele acrescentou: “Eu vejo isso como um efeito de classe. Acho que há um sinal lá, mas isso não afeta meu padrão de prescrição, e não porque eu tenho um conflito de interesses com a Janssen”. Ele disse que basicamente prescreve “qualquer droga que seja coberta pelo pagador de terceiros”. Buse observou que na tela a amputação ocorreu principalmente em pessoas com fatores de risco para amputação, incluindo amputações prévias, doença vascular periférica, neuropatia grave ou HbA1c alta. “Se eu tivesse um paciente com uma amputação prévia e tivesse uma escolha de um inibidor de SGLT2, eu escolheria um que não tivesse amputação no rótulo. Seria louco fazer o contrário.” No entanto, ele disse: “Eu acho que na grande maioria da população americana com diabetes que não tiveram amputações anteriores e não têm esse tipo de risco – e particularmente naqueles com doença cardiovascular clínica onde os benefícios são enormes – essa é a população em que realmente temos apenas que ajudar [os médicos] a se sentirem confortáveis com a idéia de que os benefícios superam de longe os riscos ”.E Eckel acrescentou que, é claro, para todos os pacientes com diabetes, os médicos precisam avaliar os pés quanto a lesões e realizar testes sensoriais de rotina.
“Essas são todas estratégias importantes para o médico pegar pacientes que podem ter neuropatia e / ou doença vascular periférica. Eles devem ser rotineiros e há diretrizes para a frequência com que devem ser feitos.” Mas tanto Buse quanto Eckel também observaram que, devido aos avisos de rótulo, os médicos são obrigados a discutir o risco de amputação com todos os pacientes, independentemente do status de risco.Nenhum sinal de amputação visto em mais de 700.000 pacientes O OBSERVE-4D utilizou dados de pacientes sem identificação de quatro bancos de dados administrativos dos EUA, incluindo 142.000 novos usuários de canagliflozina, 110.000 usuários de outros inibidores SLGT2 e 460.000 usuários de outras medicações redutoras de glicose, com exposição mediana de tratamento inferior a 6 meses.
Razões de risco para amputação com canagliflozina foram 0,75 (P =, 30) em comparação com os usuários de todos os medicamentos inibidores não-SGLT2 e 1,14 (P = 0,53) em comparação com outros inibidores do SGLT2. Entre os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, essas taxas de risco foram 0,72 (P = 0,29) e 1,08 (P = 0,85), respectivamente. Ao mesmo tempo, a canagliflozina foi associada a um risco reduzido de hospitalização por insuficiência cardíaca, com razões de risco de 0,39 (P = 0,01) para canagliflozina versus todos os inibidores não SGLT2 e 0,90 (P = 0,28) para canagliflozina versus outros SGLT2 inibidores.
Para pacientes com doença cardiovascular estabelecida, essas taxas de risco foram de 0,44 (P = 0,00) e 0,70 (P = 0,06), respectivamente. Buse reconheceu que o baixo número de pacientes com mais de 6 meses de acompanhamento é uma limitação “e mais estudos serão necessários para entender completamente a questão”.
No entanto, ele também observou que em CANVAS o risco de amputação já havia aparecido claramente em 6 meses, “então eu acho que se houvesse uma diferença real nas taxas de amputação nós poderíamos detectá-lo … Esta não é a palavra final, mas é de longe a maior palavra sobre o assunto ainda “. No geral, ele disse: “Eu acho que nos pacientes de maior risco [para amputação] … você realmente tem que pensar nisso duas vezes”. “Mas para pessoas com doença cardiovascular prévia e particularmente pessoas com insuficiência cardíaca prévia, acho que o benefício é enorme.”
Buse recebe apoio de pesquisa de, possui ações, e / ou é um conselheiro para Adocia, ADA, AstraZeneca, DexCom, Elcelyx, Eli Lilly, Fractyl, Intarcia, Lexicon, Metavention, Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais, Instituto Nacional Ciências da Saúde Ambiental, NovaTarg, Novo Nordisk, Sanofi, Shenzhen Hightide Biofarmacêutica, VTV Therapeutics, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson, National Center for Advancing Translational Sciences, Instituto Nacional de Coração, Pulmão e Sangue, Patient-Outered Outcomes Research Institute, e Theracos Eckel serviu como testemunha especializada e consultora da Sanofi e da Regeneron, e está em um conselho consultivo da Novo Nordisk.
Sessões Científicas da American Diabetes Association 2018. 25 de junho de 2018; Orlando Flórida. Resumo 4-LB.