A introdução da HbA1c como uma opção para o diagnóstico de diabetes tipo 2 há mais de uma década pode ter resultado em subdiagnóstico, indica uma nova pesquisa.
Em 2011, a Organização Mundial da Saúde (OMS) aconselhou que a medida de A1c, com valor de corte de 6,5%, poderia ser usada para diagnosticar diabetes. A American Diabetes Association emitiu orientações semelhantes em 2010.
Antes dessa época, o menos conveniente teste oral de tolerância à glicose de 2 horas (TOTG) e glicemia de jejum (FBG) eram os únicos testes recomendados. Enquanto a OMS não fez recomendações para interpretar valores abaixo de 6,5%, a ADA designou 5,7%-6,4% como pré-diabetes.
O novo estudo, publicado online no The Lancet Regional Health-Europe , mostrou que a incidência de diabetes tipo 2 na Dinamarca estava aumentando antes da adoção da A1c em 2012 como opção de diagnóstico, mas diminuiu depois. E a mortalidade por todas as causas entre as pessoas com diabetes tipo 2, que vinha caindo, começou a aumentar depois desse período.
“Nossas descobertas sugerem que menos pacientes foram diagnosticados com diabetes tipo 2 desde que o teste de A1c foi introduzido como uma opção diagnóstica conveniente. Assim, podemos estar perdendo um grupo com valores limítrofes de A1c aumentados que ainda estão em alto risco metabólico e cardiovascular” , escreveu Jakob S. Knudsen, MD, do Departamento de Epidemiologia Clínica, Aarhus University Hospital, Dinamarca, e colegas.
Portanto, Knudsen disse ao Medscape Medical News , os médicos devem “considerar o teste com FBG ou OGTT quando apresentados com valores limítrofes de A1c”.
A razão para o aumento da mortalidade após o diagnóstico de diabetes tipo 2 incidente, disse ele, “é que os pacientes que teriam reduzido a mortalidade média não são mais diagnosticados … em vez disso, alguns pacientes não são diagnosticados.”
Mas M. Sue Kirkman, MD, professora emérita de medicina da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, que fez parte do grupo de redação das diretrizes da ADA de 2010, não está convencida.
“Este é um artigo interessante, mas é um pouco difícil acreditar que uma mudança nas recomendações da OMS teria um impacto tão grande e quase imediato na incidência e mortalidade. Parece provável que outros fatores além das mudanças nas recomendações para o teste de diagnóstico levam em conta esses achados”, disse ela.
Kirkman apontou para novos dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA em 26 de janeiro que não mostram evidências de uma proporção maior de pessoas nos Estados Unidos que têm diabetes não diagnosticada “, o que seria esperado se mais casos estavam sendo ‘perdidos’ pela A1c.”
Ela acrescentou que os dados de incidência do CDC “mostram uma taxa contínua e constante de declínio na incidência que começou em 2008, antes de qualquer organização recomendar o uso de A1c para rastrear ou diagnosticar diabetes”. Além disso, “há evidências de que a incidência de diabetes tipo 2 caiu ou estabilizou em muitos países desde 2006, bem antes da recomendação da OMS, com a maioria dos estudos de países desenvolvidos”.
Mas Knudsen também citou outros dados, incluindo um estudo que mostrou uma queda ou estabilização na incidência de diabetes diagnosticada em países de alta renda desde 2010.
“Esse estudo concluiu que as razões para o declínio na incidência de diabetes diagnosticada justificam uma investigação mais aprofundada com fontes de dados apropriadas, que foi o principal objetivo do nosso estudo”, escrevem Knudsen e coautores.
Knudsen disse ao Medscape Medical News : “Não somos os primeiros a afirmar que essa mudança repentina está relacionada à introdução do A1c… mas somos os primeiros a ter os dados para mostrar claramente que é esse o caso”.
A Incidência de Diabetes Caiu, Mas a Mortalidade Aumentou Após 2010
O estudo longitudinal de base populacional usou quatro bancos de dados médicos dinamarqueses e incluiu 415.553 pacientes tratados para diabetes tipo 2 pela primeira vez de 1995 a 2018 e 2.060.279 comparadores não tratados para diabetes.
De 1995 até a introdução da A1c em 2012 como opção diagnóstica, as taxas de incidência padronizadas anuais de diabetes tipo 2 mais que dobraram, de 193 por 100.000 habitantes para 396 por 100.000 habitantes, a uma taxa de 4,1% ao ano.
Mas de 2011 a 2018, a taxa de incidência padronizada anual diminuiu 36%, para 253 por 100.000 habitantes, uma queda anualizada de 5,7%.
O aumento anterior a 2011 ocorreu em homens e mulheres e em todas as faixas etárias, enquanto o declínio subsequente foi observado principalmente nas faixas etárias mais avançadas. O risco de mortalidade por todas as causas no primeiro ano após o diagnóstico de diabetes foi maior do que os riscos de mortalidade subsequentes em 1 ano e não foi diferente entre homens e mulheres.
Dos períodos de 1995-1997 a 2010-2012, a taxa de mortalidade ajustada entre aqueles com diabetes tipo 2 diminuiu 44%, de 72 mortes por 1.000 pessoas-ano para 40 mortes por 1.000 pessoas-ano (taxa de mortalidade ajustada, 0,55) . Após esse nível baixo em 2010-2012, a mortalidade aumentou em 27% para 48 por 1.000 pessoas-ano (taxa de mortalidade ajustada de 0,69 em comparação com 1995-1997).
A tendência de mortalidade revertida após 2010-2012 deveu-se quase inteiramente ao aumento no primeiro ano após o diagnóstico de diabetes, observam Knudsen e colegas.
De acordo com Kirkman, “A1c é fortemente preditivo de complicações e mortalidade. Isso, além de sua facilidade de uso e o fato de que mais pessoas podem ser rastreadas, significa que ainda é uma boa opção. Mas para qualquer um desses testes, as pessoas que estão um pouco abaixo do corte -ponto não deve ser considerado normal ou de baixo risco.”
De fato, Knudsen e colegas dizem: “Esses achados podem ter implicações para a prática clínica e sugerem que é necessária uma visão mais multifatorial do risco metabólico”.
Knudsen e Kirkman não relataram relações financeiras relevantes.
Lancet Reg Health Eur. Publicado on-line em 1º de janeiro de 2022. Texto completo
Fonte: Medscape – Por: Miriam E. Tucker, 31 de janeiro de 2022
