O atendimento de pacientes com doença renal crônica (DRC) deve ser revisado, dizem os especialistas, enquanto eles traçam uma lista de prioridades para melhorar a saúde renal nos Estados Unidos.
A chamada à ação foi publicada como parte de uma declaração conjunta, “Ponto de vista compartilhado – Desenvolvendo o futuro do cuidado renal”, pela National Kidney Foundation e OptumLabs, no Journal of General Internal Medicine.
Uma recomendação importante é melhorar a educação dos clínicos de atenção primária, “começando na faculdade de medicina, continuando na residência, bolsa de estudos e em níveis avançados de prática; sobre fatores de risco para DRC, testes, detecção e intervenções”.
Outro objetivo é “um futuro onde cada pessoa esteja ciente de seu estado de saúde renal, bem como sua pressão arterial, colesterol e saúde metabólica”, acrescentam.
“Este tem sido um ano louco para os pacientes. Tivemos enormes desafios por causa da doença renal causada pelo COVID-19 e pela falta de cuidados para pacientes que estão apenas com medo do COVID-19 e não fizeram exames de sangue e de urina, ou mesmo visto seu médico, “Joseph Vassalotti, MD, autor principal e diretor médico da National Kidney Foundation, disse ao Medscape Medical News .
“Portanto, temos que fazer melhor para as pessoas com doença renal na América. Eles têm resultados inaceitáveis, o sistema de saúde não os ajuda e identificar essas prioridades é o primeiro passo para um futuro muito melhor na comunidade renal”, acrescentou.
A declaração conjunta aponta para quatro prioridades gerais que, se implementadas, podem reduzir o número de americanos que vivem com DRC, melhorar o atendimento ao paciente, reduzir hospitalizações cardiovasculares, prevenir ou retardar a insuficiência renal e conter os $ 120 bilhões de fundos públicos gastos com doença renal em os Estados Unidos a cada ano, dizem os autores.
As quatro prioridades são:
- Melhore a triagem, o diagnóstico e a documentação da doença renal.
- Melhore o envolvimento com os pacientes e concentre-se nos cuidados renais centrados na pessoa.
- Mova os reembolsos do Medicare para cima, levando a intervenções anteriores.
- Aumentar o acesso a terapias baseadas em evidências para pacientes com DRC.Melhorar a Triagem, Teste para eGFR e AlbuminúriaEstima-se que 37 milhões de pessoas nos Estados Unidos tenham doença renal, e até 90% não sabem que têm, de acordo com o comunicado conjunto.Vassalotti observou que a doença renal costuma ser silenciosa: as pessoas podem se sentir bem ou ter sintomas, mas não os atribui à doença renal. Portanto, a primeira prioridade é ajudar as pessoas a entender melhor o espectro da doença e seus riscos associados, que incluem doenças cardiovasculares (DCV), piora da função renal e eventual necessidade de diálise e transplante.Para identificar mais pacientes com risco de doença renal mais cedo, os autores argumentam que a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) precisa atualizar sua recomendação de 2012. De acordo com a recomendação de 2012, a USPSTF essencialmente aconselha a não realização de triagem em massa ou da população em geral para DRC.
“Acho que essa afirmação é boa, não discordo dela”, observou Vassalotti.
No entanto, os médicos em prática geralmente interpretaram a recomendação como eles não deveriam fazer a triagem para a DRC, e que não havia evidência suficiente para rastrear até mesmo os pacientes com diabetes ou hipertensão com alto risco de DRC, ele apontou.
Essa, em sua opinião, é uma grande falha da recomendação da USPSTF porque, por definição, os pacientes com diabetes, hipertensão ou ambos apresentam alto risco de insuficiência renal e, absolutamente, devem ser examinados.
Depois, há os testes que são usados - e não usados - para rastrear a função renal.
A maioria dos pacientes com diabetes ou hipertensão provavelmente tem sua taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) determinada a cada ano para avaliar sua função renal. Por outro lado, a relação albumina / creatinina urinária (UACR) é usada com muito menos frequência para estratificação de risco em cuidados de rotina, apontou Vassalotti.
Isso, ele sente, é novamente um descuido, e a declaração conjunta pede uma estratégia simples que permitiria aos médicos marcar as caixas para os dois testes ao mesmo tempo, de modo que os perfis laboratoriais renais dos pacientes incluíssem ambas as medidas da função renal.
Finalmente, adicionar ferramentas de apoio à decisão clínica para CKD aos registros médicos eletrônicos “ajudará a identificar os casos de DRC mais cedo em populações prioritárias e impulsionar melhorias na qualidade do atendimento que os pacientes recebem”, afirmam Vassalotti e colegas.
Capacite os Pacientes
Para ajudar a melhorar o envolvimento do paciente e focar nos cuidados renais centrados no paciente, os autores recomendam que uma linguagem clara e simples centrada no leigo seja usada em todas as comunicações clínicas relacionadas ao autogerenciamento da DRC “para melhorar a compreensão e o empoderamento do paciente”.
Avaliar quais pacientes são capazes de usar telessaúde e quaisquer barreiras potenciais ajudará ainda mais, assim como a adoção de testes domiciliares para DRC ou fatores de risco para DRC usando testes ou dispositivos laboratoriais auto-administrados, da mesma forma que as pessoas monitoram sua glicose no sangue e pressão arterial em casa.
Os autores também gostariam de ver uma promoção mais ampla da hemodiálise domiciliar e da diálise peritoneal para otimizar o autogerenciamento da DRC.
A Intervenção Anterior Pode Reduzir Significativamente os Custos
A melhoria da saúde da população com DRC limitará a hospitalização cardiovascular, reduzirá as transições para estágios mais avançados e reduzirá a doença renal em estágio terminal (ESKD).
“Coletivamente, esses resultados melhorados reduzirão os gastos. A maioria dos pacientes com DRC não progredirá para ESKD”, afirmam os autores.
Isso ajudaria a reduzir os $ 120 bilhões gastos pelo Medicare em 2018 ($ 70 bilhões dos quais foram para o cuidado da DRC que não requer diálise ou transplante). Os gastos com seguro saúde comercial para CKD são estimados em cerca de US $ 70 bilhões.
- Entre as recomendações:
- Desenvolva indicadores-chave de desempenho que conectem ainda mais a detecção de DRC em estágio inicial com intervenções terapêuticas baseadas em evidências e vinculem o desempenho aos incentivos de reembolso ao médico.
- Mude as iniciativas federais e as estratégias de reembolso no início do continuum da DRC, com foco na prevenção primária da DRC e na otimização dos fatores de risco para a progressão da DRC.
- Integrar novas medidas, como a avaliação da saúde renal para pacientes com diabetes, no sistema de pagamento de incentivos com base no mérito (MIPS) para programas de medida de qualidade Medicaid e Medicare e modelos de pagamento para promover o rastreamento e diagnóstico precoce.
Melhor Acesso a Novos Medicamentos
Finalmente, o acesso mais fácil e barato a terapias estabelecidas, novas e emergentes para doenças renais – bem como diabetes e insuficiência cardíaca, que frequentemente acompanham a doença renal – também melhorará os resultados.
Mesmo as estatinas permanecem subutilizadas em cerca de um terço da população com DRC elegível para recebê-las, dizem Vassalotti e co-autores.
Outros medicamentos importantes são os inibidores da enzima conversora de angiotensão (ACE), bloqueadores do receptor da angiotensina II (ARBs) e inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2), bem como agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e um novo diurético poupador de potássio, a finerenona (Kerendia, Bayer Healthcare).
Atualizar as diretrizes clínicas existentes para incluir avanços recentes em tratamentos baseados em evidências para doenças renais é essencial, dizem os autores.
Os inibidores da ECA e ARBs reduzem o risco de insuficiência renal em cerca de 15% a 30%, enquanto os inibidores do SGLT2 reduzem o risco de insuficiência renal em 30% a 45%, disse Vassalotti.
“Então, se as patentes vão interromper um de seus medicamentos para DRC, vamos tentar não interromper o nibidpr da ECA ou o ARB. E se eles vão interromper um de seus medicamentos para diabetes, devem tentar não interromper o inibidor de SGLT2, porque eles reduzir não só o risco de insuficiência renal, mas também o risco de hospitalização por CV e morte “, explicou Vassalotti.
“Queremos fazer várias coisas aqui: prevenir a insuficiência renal ou pelo menos atrasá-la. E quando fizermos isso, vamos reduzir o risco de DCV, e achamos que vamos prolongar a vida e, esperançosamente, melhorar a qualidade de vida também”.
“É realmente um momento emocionante na nefrologia e quero revigorá-lo agora que temos todas essas novas terapias emocionantes que podemos ajudar a fornecer aos pacientes”, disse ele entusiasmado.
J Gen Intern Med. Publicado online em 30 de agosto de 2021. Texto completo